Assurance-maladie : des primes en fonction du revenu ?

Choix de franchises plus basses

Ces dernières années, la recherche s’est intéressée de près à l’influence des réductions de primes sur le comportement en matière d’assurance, et notamment aux effets sur le choix de la franchise dans l’AOS. La franchise, c’est-à-dire le montant fixe annuel que les assurés doivent payer eux-mêmes avant que l’assurance ne prenne en charge les coûts, est un instrument de pilotage fondamental pour analyser le comportement des assurés. Elle a des implications aussi bien sur le plan financier que pour la politique de santé.

Une étude (Kaufmann, Schmid et Boes 2017) a examiné les effets des réductions de primes telles qu’elles sont actuellement accordées dans tous les cantons (c’est-à-dire sous la forme d’un versement direct aux assureurs, qui réduisent ensuite la prime d’assurance) par rapport à la situation qui prévalait jusqu’en 2014 (où le versement aux assurés était encore possible, ce qui équivalait de facto à un transfert). Il en ressort que les réductions de primes telles qu’elles sont appliquées dans le système actuel augmentent de 4 % la probabilité que les assurés choisissent une franchise basse. Cet effet est particulièrement marqué chez les femmes, les assurés d’âge moyen et les célibataires, ce que les auteurs attribuent à une plus grande aversion au risque de ces catégories ainsi qu’à des considérations financières. Ces résultats, notamment en ce qui concerne les effets des réductions de primes sur les subventions et les revenus, ont été confirmés par d’autres études réalisées avec des données différentes ou plus récentes (Vaidya 2021 ; Zou 2024).

La hausse de la probabilité de choisir la franchise la plus basse peut en principe être considérée comme un effet positif des réductions de primes. De fait, les personnes qui en bénéficient possèdent une meilleure couverture financière des frais de santé. Par ailleurs, Schmid, Schreiner et Stutzer (2022) ont également examiné les effets des réductions de primes sur le comportement en matière de paiement. Il en ressort que les retards dans le paiement des primes ont pu être réduits de manière significative et que la probabilité de poursuites a diminué. Un meilleur respect des échéances est essentiel pour que les assurés puissent réellement tirer parti des avantages d’une franchise plus basse sans risquer de se retrouver dans une situation financière difficile en raison de retards de paiement.

Une étude encore inédite de l’Université de Lucerne (Ackermann, Boes et Lordemus 2025) confirme et élargit les connaissances actuelles avec de nouvelles données des registres. L’étude a notamment examiné les effets des réductions de primes sur la demande en matière de prestations de santé et sur les coûts de la santé. Alors que les effets sur les coûts de la santé sont minimes, les résultats montrent en revanche une baisse significative des dépenses de santé directement supportées par les assurés qui bénéficient des réductions de primes (dépenses out-of-pocket). Là aussi, l’étude met en évidence les effets des réductions de primes sur la couverture financière des frais de santé, mais ne relève pas une augmentation de la demande.

Éliminer les problèmes structurels

Malgré ces effets positifs, le système actuel de réduction des primes souffre de certains problèmes structurels. La diversité des réglementations cantonales entraîne un manque de transparence patent et les possibilités d’obtenir une réduction des primes varient considérablement. Des études antérieures ont montré que les personnes qui auraient droit à une réduction de primes n’en bénéficient pas toutes dans les faits (par ex. Balthasar, Bieri et Furrer 2001). De plus, le montant des réductions de primes ne progresse pas au même rythme que celui des primes d’assurance, ce qui entraîne une augmentation de la charge due aux primes.

Dans ce contexte et compte tenu du rejet de l’initiative d’allègement des primes en juin 2024, il serait pertinent, d’un point de vue sociopolitique, d’envisager l’introduction d’une prime d’assurance de base qui soit davantage liée au revenu. Cela présenterait les avantages suivants :

• Les primes seraient échelonnées en fonction de la capacité financière des assurés, ce qui permettrait une répartition plus équitable des charges.
• La redistribution qui existe déjà dans les faits grâce à la réduction des primes serait rendue plus transparente et plus simple.
• Les incitations négatives et les inégalités régionales pourraient être réduites.

Une telle réforme devrait, dans un premier temps, faire l’objet d’un examen attentif afin de garantir sa viabilité financière, ses effets sociaux et sa faisabilité pratique. Mais quoi qu’il en soit, il faut rester conscient que l’aménagement des primes et de la réduction des primes ne permettra pas au système de santé dans son ensemble d’agir de manière systémique contre la croissance constante des coûts, notamment dans l’assurance de base.