En un coup d'œil
- Trois grandes réformes du financement ont marqué l’assurance obligatoire des soins depuis la fin des années 2000.
- Le nouveau financement hospitalier est entré en vigueur en 2009, le financement des prestations de soins a été modifié début 2011 et le financement uniforme des prestations de santé a été accepté par votation populaire en novembre 2024.
- Comme il faut s’attendre à ce que les dépenses de l’assurance obligatoire des soins continuent d’augmenter à l’avenir, des mesures efficaces de maîtrise des coûts restent importantes.
Depuis son introduction en 1996, le Parlement n’a cessé de développer la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), par exemple par le biais de réformes concernant la réduction des primes ou la compensation des risques entre les assureurs-maladie ainsi que des mesures visant à maîtriser les coûts (voir aussi Rétrospective des 20 ans de la LAMal). Depuis la fin des années 2000, trois réformes du financement ont été au cœur de l’actualité : le nouveau financement hospitalier, le nouveau régime de financement des soins et le financement uniforme.
La révision de la LAMal sur le financement hospitalier est entrée en vigueur en 2009. Elle a considérablement modifié la rémunération des prestations hospitalières stationnaires : depuis 2012, ce n’est plus l’hôpital en tant qu’entreprise qui est financé, mais les prestations LAMal qu’il fournit effectivement. Les cantons prennent en charge au moins 55 pour cent de la rémunération, l’assurance obligatoire des soins (AOS) au maximum 45 pour cent.
Cette révision visait à intensifier la concurrence entre les hôpitaux par des incitations économiques et une transparence accrue. En outre, le libre choix de l’hôpital a été renforcé : si des assurés souhaitent être traités dans un hôpital hors canton sans raison médicale, par exemple, ils ne devront payer des frais supplémentaires que si le traitement y est plus cher que dans un hôpital comparable de leur canton de résidence. Parallèlement, les planifications hospitalières cantonales doivent s’orienter davantage d’après les critères d’efficacité et de qualité, et les hôpitaux sous gestion publique comme privée peuvent tout autant se porter candidats pour des mandats de prestations.
Améliorer la coordination dans le cadre de la planification hospitalière
Une évaluation des effets de la réforme a montré qu’il a été possible de maîtriser la hausse des coûts dans le domaine hospitalier stationnaire. Un potentiel d’amélioration a notamment été identifié au niveau de la transparence sur l’économicité des hôpitaux et au niveau de la planification hospitalière. Mi-2021, le Conseil fédéral a précisé les critères de planification hospitalière par le biais d’une modification de l’ordonnance. Celle-ci vise notamment à ce que les cantons coordonnent mieux leurs planifications hospitalières au niveau intercantonal et inscrivent sur leurs listes hospitalières les hôpitaux qui fournissent leurs prestations de manière économique et dans la qualité requise.
En outre, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) élabore, en collaboration avec les cantons, les hôpitaux et les assureurs-maladie, des principes pour le calcul des tarifs. Il s’agit ici de pouvoir comparer au mieux l’économicité et l’efficacité des hôpitaux en se basant sur des données et en utilisant des méthodes uniformes.
Ces changements devraient modifier le paysage hospitalier suisse à moyen et long terme, et notamment conduire à ce que les prestations spécialisées soient proposées dans un nombre d’hôpitaux inférieur à aujourd’hui.
Réorganisation du financement des soins
Avec la LAMal, les soins hors du cadre hospitalier ont été intégrés dans le champ des prestations en 1996 (voir le message du Conseil fédéral sur la révision de l’assurance-maladie 1991 : 122). Les dépenses de l’assurance obligatoire des soins pour les prestations de soins ont ensuite fortement augmenté.
L’objectif principal du nouveau régime de financement des soins, entré en vigueur début 2011, était donc de limiter la charge financière pesant sur les personnes nécessitant des soins et sur l’assurance obligatoire des soins, c’est-à-dire sur le financement par les primes, et d’éviter que les besoins en soins ne conduisent à une dépendance à l’aide sociale.
C’est dans ce but qu’ont été introduites des contributions de l’assurance obligatoire des soins aux prestations de soins, contributions dont le montant est fixé par le Conseil fédéral et dépend des besoins individuels en soins. Le législateur a chargé les cantons de régler le financement résiduel, c’est-à-dire le financement des coûts restants des prestations de soins fournies de manière efficiente.
Une évaluation de la réforme a montré que les cantons n’ont pas tous réglé le financement résiduel de manière satisfaisante. Il existe notamment un potentiel d’amélioration en ce qui concerne le financement résiduel des soins dans les situations complexes – par exemple en ce qui concerne les soins aux personnes atteintes de démence ou les soins palliatifs.
Financement uniforme des prestations
La troisième grande réforme du financement a été approuvée par votation populaire en novembre 2024 avec le financement uniforme des prestations de santé : à partir de 2028, les prestations hospitalières et ambulatoires, puis à partir de 2032 les prestations de soins également, seront rémunérées selon une clé de répartition fixe (voir graphique).
Grâce aux progrès de la médecine, de plus en plus de traitements peuvent aujourd’hui être effectués en ambulatoire, c’est-à-dire sans nuitée à l’hôpital. Un transfert s’est déjà partiellement opéré en ce sens, comme l’a constaté l’Observatoire suisse de la santé dans un rapport publié en février 2025.
Avec la réforme, tous les acteurs du financement auront à l’avenir la même incitation à privilégier le traitement ambulatoire, généralement moins coûteux et souvent plus adapté sur le plan médical pour les patients, par rapport aux interventions stationnaires plus onéreuses.
Actuellement, les coûts des prestations ambulatoires sont entièrement pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, c’est-à-dire financés par les primes. A partir de 2028, les cantons participeront également au financement des prestations ambulatoires. En raison du transfert des prestations stationnaires vers les prestations ambulatoires, la charge financière s’est globalement reportée des impôts sur les primes au cours de ces dernières années. A l’avenir, le financement uniforme devrait se traduire par un allègement de la charge des payeurs de primes et une augmentation de la charge des cantons par rapport au système actuel.
Mesures de maîtrise des coûts
Malgré les réformes financières, il faut s’attendre à une poursuite de la hausse des coûts dans le secteur de la santé. Les principales raisons en sont l’évolution démographique – et l’augmentation des maladies chroniques qui en découle – ainsi que la multiplication des possibilités de traitement offertes par la médecine et la technologie. A cela s’ajoutent une augmentation du niveau des prix ainsi qu’une augmentation du volume des prestations qui tient « aussi à des raisons non médicales » (voir le message du Conseil fédéral sur le 1er volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, FF 2019 : 5772).
En 2018, le Conseil fédéral a donc adopté un vaste programme de maîtrise des coûts. Par la suite, il a ficelé deux volets de mesures de maîtrise des coûts et élaboré un projet d’objectifs en matière de coûts visant à fixer la croissance maximale des coûts visée.
Les mesures du premier volet (volets 1a et 1b) ont déjà été largement mis en œuvre. Il s’agit par exemple de l’obligation pour les partenaires tarifaires – c’est-à-dire les fournisseurs de prestations et les assureurs – de surveiller l’évolution des coûts. Si les coûts augmentent trop fortement, ils doivent prendre des mesures correctives.
Lors de la session de printemps 2025, le Parlement a adopté le 2ème volet. Il contient des mesures telles qu’un examen différencié de l’efficacité et de l’économicité des prestations LAMal ou l’obligation de transmettre les factures sous forme électronique.
Les objectifs en matière de coûts doivent quant à eux renforcer la transparence sur l’évolution des coûts qui semble justifiée au regard de facteurs tels que l’évolution démographique, le progrès médical ainsi que le potentiel d’efficacité existant. La consultation relative à une modification de l’ordonnance correspondante est actuellement en cours d’évaluation..
Réformes dans le domaine ambulatoire
Dans le contexte de la forte augmentation des coûts dans le domaine ambulatoire, le Parlement a adopté en juin 2020 une révision de la LAMal sur l’admission des fournisseurs de prestations. La réforme remplace la solution provisoire existante par une solution définitive et durable. Les prestations médicales représentent une part importante des coûts du secteur ambulatoire. Cette réforme permet notamment aux cantons de limiter l’admission des médecins fournissant des prestations ambulatoires autorisés à exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En outre, les cantons peuvent fixer des plafonds pour les spécialités médicales et les régions de soins et suspendre l’admission si les coûts augmentent de manière disproportionnée.
Avec la réforme, les cantons, qui sont responsables de la prise en charge sanitaire de leur population, ont ainsi obtenu durablement un instrument de pilotage important. En outre, avec l’entrée en vigueur du financement uniforme début 2028, ils pourront également contrôler davantage le secteur des prestations non médicales.
Une autre étape importante de la réforme dans le domaine ambulatoire sera l’introduction d’un système tarifaire global prévue début 2026. Celui-ci comprend la structure tarifaire à la prestation TARDOC et une structure pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements médicaux ambulatoires (forfaits ambulatoires). Il remplacera la structure tarifaire actuelle TARMED. L’introduction de ce nouveau système tarifaire global doit respecter le principe de neutralité des coûts – cela signifie qu’en principe le passage de TARMED au nouveau système tarifaire global ne doit en soi pas entraîner de coûts supplémentaires.
Les défis démographiques
Pour conclure, on peut dire que l’un des plus grands défis pour notre système de santé reste l’évolution démographique. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de personnes âgées augmente, et la probabilité de souffrir d’une ou de plusieurs maladies chroniques croît avec l’âge. Cela entraîne une hausse des coûts de la santé, car le besoin de traitements médicaux s’accroît. Parallèlement, on observe de plus en plus que le nombre de personnes qualifiées atteignant l’âge de la retraite et quittant la vie active est plus élevé que le nombre de personnes qualifiées nouvellement formées.
Pour que notre système de santé, et en particulier l’assurance obligatoire des soins, reste durablement finançable et que les ressources humaines et financières disponibles soient utilisées efficacement et au bon endroit, il restera donc nécessaire de prendre des mesures de maîtrise des coûts. En d’autres termes, la maîtrise des coûts et l’augmentation de l’efficacité restent des tâches de longue haleine.
Le défi consiste à concevoir des mesures de maîtrise des coûts de manière à ce qu’elles soient aussi efficaces que possible tout en ne mettant pas en péril les objectifs de la LAMal, à savoir l’accès général et égal de tous les assurés aux prestations nécessaires ainsi que la solidarité entre personnes malades et en bonne santé d’une part, et entre personnes à haut et à faible revenu d’autre part.
