Les expertises établies par des experts médicaux indépendants sont d’une importance fondamentale pour la clarification de l’état de fait médico-assurantiel dans l’optique de l’examen du droit aux prestations. Elles doivent répondre aux injonctions normatives du Tribunal fédéral ainsi qu’aux règles de l’art médical, et donc satisfaire à des exigences tant juridiques que médicales. Dans un arrêt du 3 juin 2015 (141 V 281), le Tribunal fédéral a émis, sous la forme d’« indicateurs standard », de nouvelles normes contraignantes pour l’établissement d’expertises. En tant qu’organes chargés d’appliquer le droit, les offices AI sont tenus de contrôler que les experts s’y sont conformés et que les limitations fonctionnelles constatées sur le plan médical sont établies de manière probante et cohérente. « Plus les spécialistes médicaux font preuve de précision et de méticulosité dans la pose du diagnostic, dans l’évaluation des limitations et dans l’établissement de la causalité entre l’atteinte à la santé et les limitations fonctionnelles, moins l’organe chargé d’appliquer le droit a de marge de manœuvre pour parvenir à une appréciation divergente » (Gächter/Meier 2015).
Modulation de l’instruction médicale selon la complexité des cas Dans le cadre de la procédure d’instruction menée d’office, les offices AI doivent d’abord se procurer de manière aussi simple et rapide que possible, après que l’assuré a déposé sa demande, toutes les informations disponibles qui sont nécessaires en tant que base de décision pour déterminer rapidement si l’assuré a droit aux prestations demandées. A cet égard, il faut tirer au clair avec l’assuré, dès le début de la procédure, si l’office AI a été suffisamment informé par toutes les personnes et instances pertinentes (assureurs impliqués, employeur, médecins traitants, etc.). Dans cette procédure axée sur les ressources de l’assuré, les médecins traitants jouent un rôle décisif. Ils devraient si possible toujours y être associés, que ce soit par des discussions ou par des demandes de rapports médicaux écrits (Jentzsch/Lüthi 2017). Des directives en ce sens ont été données aux offices AI au début de 2017.
Les offices AI et leurs médecins doivent évaluer et commenter les multiples informations disponibles sous la forme d’avis médicaux internes, qui constituent la base des décisions de l’AI en matière d’octroi de prestations. Ils doivent être bien documentés et motivés, et pouvoir être compris par des profanes. Si le dossier reste incomplet après le premier examen effectué par l’office AI, que la situation n’est pas suffisamment clarifiée ou est contradictoire, il est possible de se procurer les informations manquantes au moyen d’un examen réalisé en interne par le service médical régional (SMR). Cette évaluation rapide de la situation de l’assuré complète de façon ciblée les informations déjà disponibles et doit être d’une qualité identique à celle que l’on attend d’un expert externe. Si les examens internes ne permettent pas de clarifier suffisamment l’état de fait médical, une expertise externe peut être demandée en dernier ressort. Dans l’intérêt d’une procédure rapide, au vu du nombre limité d’experts médicaux et de centres d’expertises qualifiés ainsi qu’en raison de leur coût, ces expertises doivent être exigées de façon aussi ciblée que possible et ne l’être que dans des cas fondés.
Conformément aux instructions de l’OFAS, l’office AI doit examiner minutieusement la qualité de l’expertise externe sous l’angle de la forme et du contenu, avec le concours du SMR, dans les 20 jours suivant sa réception. A cet égard, il faut tenir compte aussi bien des indicateurs standard que des directives spécifiques concernant les expertises médico-assurantielles mentionnées dans le mandat d’expertise uniforme. Si l’examen de la cohérence et de la plausibilité de l’expertise s’avère concluant, il s’ensuit une évaluation qui vise à déterminer si l’expertise est fiable, correctement fondée et si elle a une valeur probante pour l’office AI à qui il revient de prendre la décision concernant les prestations. Dans la négative, et uniquement dans ce cas, l’office AI demande encore des explications ou des compléments à l’expert. Et c’est seulement ensuite que l’expertise demandée peut servir de base à la décision relative aux prestations.
La procédure d’instruction menée d’office La modulation ciblée de l’instruction médicale selon la complexité des cas est essentielle pour garantir la simplicité et l’efficacité d’une procédure menée d’office. Il faut toutefois pour cela que la compétence de décision des organes d’exécution dans la procédure d’instruction médicale soit clarifiée. C’est pourquoi le Conseil fédéral propose des mesures en ce sens dans son message relatif au développement continu de l’AI,1 notamment la clarification de la compétence des organes d’exécution pour demander des expertises médicales externes. Il entend de plus créer dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) la base nécessaire pour formuler au niveau fédéral des critères d’admission des experts médicaux pour toutes les assurances sociales et pour instituer un service indépendant chargé de l’assurance qualité des centres d’expertises.
En vue de définir de tels critères, l’OFAS a lancé, dans le cadre de son programme de recherche sur l’assurance-invalidité (PR-AI 2/3), le projet de recherche « Formation de base et formation postgrade des experts médicaux ».2 Celui-ci fournira, d’une part, un état des lieux du système suisse actuel de formation de base, postgrade et continue des médecins dans le domaine des expertises médicales et examinera, d’autre part, la situation à cet égard dans quelques pays voisins.
Procédure d’instruction axée sur les ressources de l’assuré Après que le Tribunal fédéral a abandonné la présomption selon laquelle les troubles somatoformes peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible, l’OFAS a développé et mis en place une procédure d’instruction uniforme pour toutes les atteintes à la santé (Kocher 2015). En décidant d’appliquer la nouvelle procédure d’établissement des faits et d’instruction non seulement aux atteintes psychosomatiques, mais à toutes les atteintes à la santé dans l’AI, il va même plus loin que le Tribunal fédéral. Et pour favoriser autant que possible le succès de chaque réadaptation, l’instruction et les expertises ne se focalisent pas tant sur les déficits de l’assuré que sur les ressources dont celui-ci dispose encore.
Dans une première étape, l’OFAS a élaboré un mandat uniforme pour tous les types d’expertise médicale dans l’AI3 et l’a déclaré contraignant pour tous les mandats d’expertise. Ce mandat s’appuie sur les indicateurs élaborés par le Tribunal fédéral et accorde une grande importance à l’examen de la cohérence entre les propos éventuels de l’assuré et l’appréciation des limitations de sa capacité de travail.
La doctrine juridique (Gächter/Meier 2017) critique le mandat d’expertise uniforme et préconise l’abandon de cette pratique. Cette procédure ne serait pas nécessaire pour nombre de troubles psychiques, d’autant que ceux-ci ne sont pas comparables aux affections psychosomatiques pour ce qui est de la possibilité de les vérifier et de les objectiver. On peut objecter à cela que le but du mandat d’expertise uniforme est de clarifier l’état de fait de manière aussi complète et axée sur les ressources de l’assuré que possible. Du point de vue de l’AI, il n’y a pas de bonnes raisons qui s’opposent à ce que l’expert médical pose avec précision et méticulosité un diagnostic pour tout type d’atteinte à la santé, évalue les limitations fonctionnelles et établisse le lien de causalité entre l’atteinte à la santé et les limitations fonctionnelles. Pour des affections psychiques en particulier, telles que la dépression, il est important de vérifier s’il existe des limitations du niveau d’activité dans des domaines comparables de la vie, si des thérapies correspondant aux symptômes exposés ont été suivies ou si les symptômes ou la perte de capacités fonctionnelles dont se plaint l’assuré sont cohérents et plausibles. Il paraît tout aussi judicieux et indiqué de discuter et d’évaluer les éventuelles informations divergentes ressortant du dossier ainsi que les appréciations spécialisées antérieures (p. ex. rapports sur des mesures de réadaptation). Les avis sur le déroulement de la thérapie et la justification des interruptions de traitement ou des problèmes de coopération éventuels sont tout aussi importants que leur évaluation qualitative. Pour apprécier le potentiel de réadaptation, l’AI doit également savoir si les traitements effectués jusque-là ont été adéquats et menés jusqu’à leur terme, quelle est l’estimation de l’évolution de la maladie et si, le cas échéant, d’autres options de traitement semblent s’imposer. Seule cette appréciation complète de tous les indicateurs par des spécialistes permet de motiver de façon plausible les limitations invoquées et permet aux offices AI d’apprécier si les limitations dans l’exercice d’une activité lucrative dont se plaint l’assuré sont crédibles et quelles prestations ou mesures de réadaptation de l’AI sont indiquées.
Andreas Traub, greffier au Tribunal fédéral, qui a rédigé l’arrêt de principe du 3 juin 2015, se montre ouvert à l’idée d’étendre la nouvelle grille d’examen à des atteintes à la santé non somatoformes, notamment dans l’intérêt d’une pratique uniforme en matière de rentes. Les structures de contrôle, qui visent à la cohérence, se prêtent à son avis particulièrement bien à l’examen de tous les types d’atteintes à la santé (Traub 2015). Il est intéressant de constater que la doctrine médicale, qui par son expertise a contribué de façon déterminante au changement de cap du Tribunal fédéral dans sa jurisprudence sur la douleur, estime elle aussi que le recours aux indicateurs constitue un progrès important et qu’il n’existe pas de raisons valables de limiter l’application de la série d’indicateurs aux troubles psychosomatiques (Henningsen 2017).
Au vu de ces réflexions, l’AI considère que tout parle en faveur de l’application généralisée d’une procédure d’instruction sans résultat prédéfini et axée sur les ressources de l’assuré, et donc du maintien des indicateurs en lien avec les directives spécifiques concernant les expertises médico-assurantielles. Il ne faut pas oublier que rien n’a changé en ce qui concerne les conditions légales du droit à une rente de l’AI et qu’il n’y a incapacité de gain propre à entraîner une invalidité que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (cf. art. 7 LPGA).
A la suite de l’abandon par le Tribunal fédéral de la présomption selon laquelle les troubles somatoformes peuvent être surmontés par un effort de volonté, trois sociétés de discipline médicale (psychiatrie, rhumatologie et orthopédie) ont élaboré leurs propres directives spécifiques concernant les expertises médico-assurantielles, en tenant compte des indicateurs formulés par le Tribunal fédéral. A partir de ces nouvelles directives, l’OFAS a entrepris, dans le cadre d’un groupe de travail où étaient représentés tous les milieux intéressés (AI, experts médicaux, sociétés de discipline médicale, assurés et tribunaux),4 d’améliorer la qualité de la structure et du déroulement des expertises médicales dans l’AI et de remanier le mandat d’expertise, avec pour objectif d’en uniformiser les questions et la structure. Les nouveaux modèles entrent en vigueur au 1er janvier 2018.
En poursuivant le développement qualitatif de la structure et du déroulement des expertises, l’OFAS vise à améliorer fondamentalement la lisibilité des expertises et la possibilité de les vérifier, et ainsi à accroître la qualité générale de ce domaine. L’uniformisation de la structure des documents, des directives spécifiques concernant les expertises médico-assurantielles, une pose minutieuse des diagnostics, une appréciation fondée des capacités fonctionnelles et du lien de causalité entre atteinte à la santé et limitations fonctionnelles, tout cela concourt à mieux permettre aux organes chargés d’appliquer le droit (office AI et tribunal) de retirer des expertises les informations et l’appréciation médicale recherchées.
L’attitude constructive dont ont fait preuve tous les participants lors de l’élaboration des nouveaux instruments laisse espérer qu’une base commune a été trouvée grâce à laquelle ces instruments, accompagnés d’informations et de formations adéquates, pourront être mis en place avec succès.
Importance pour les expertises
Les indicateurs standard pour les expertises médicales visent à établir plus précisément dans quelle mesure les troubles dont se plaint l’assuré sont médicalement fondés. Les prescriptions du Tribunal fédéral élèvent le niveau des exigences en matière de constats et de pose de diagnostic, imposant notamment la description détaillée et l’explication du degré de gravité d’une maladie. Les symptômes observés et les constats faits, les indications données par les assurés ou par des tiers ainsi que les informations tirées des dossiers permettent d’apprécier et de motiver les limitations fonctionnelles et l’étendue des handicaps. L’étendue constatée doit être déduite et commentée avec précision. Prenons l’exemple de la dépression : pour évaluer le degré de gravité présent, la pose du diagnostic est surtout fonction du constat effectué sur le moment et des indications données par l’assuré. Pour pouvoir apprécier s’il s’agit d’une maladie récidivante, l’analyse doit porter sur le dossier et sur les indications données par l’assuré. La question de la résistance au stress et de la capacité de travail futures de l’assuré requiert quant à elle – outre l’appréciation de la situation actuelle et des pronostics médico-statistiques fondés sur les résultats des travaux scientifiques – une attention aux indications fournies par le dossier, notamment sur l’échec répétés de mesures de réadaptation lorsque la personne subit une pression plus forte. Le parcours professionnel ou l’évolution des revenus réalisés parallèlement à une série relativement longue d’antécédents médicaux peuvent aussi être des sources d’information précieuses pour évaluer l’évolution passée et estimer l’évolution ou les limitations futures. La précision du diagnostic et la motivation du degré de gravité du handicap dans l’expertise impliquent aussi une appréciation critique des démarches thérapeutiques entreprises précédemment. Ce faisant, l’on examine si des thérapies connues, fondées sur des données probantes et effectivement disponibles ont été appliquées suffisamment longtemps et avec une participation active de l’assuré. A cet égard, il faut aussi rechercher si l’insuffisante éventuelle de sa participation est imputable à une résistance de l’assuré ou si elle est due, par exemple, à un trouble psychique, à un manque d’instruction ou à un défaut d’intelligence.
La nouvelle procédure d’établissement des faits amène également un regard plus nuancé sur les ressources de l’assuré. Pour les experts, cela signifie qu’ils doivent mettre la situation personnelle de l’assuré, handicaps existants compris, en relation avec les ressources dont celui-ci dispose pour supporter, voire surmonter l’atteinte à sa santé. D’un côté, par exemple, des aptitudes inférieures à la moyenne, une personnalité marquée, une instruction rudimentaire ou une situation de vie difficile (p. ex. langue étrangère, forte sollicitation dans la famille ou manque de soutien familial) peuvent avoir pour effet que l’assuré ne parvient pas à suivre une thérapie avec succès. De l’autre, un fort soutien apporté par l’entourage peut aider l’assuré à se concentrer sur l’amélioration de son état de santé ou de sa capacité de travail.
La nouvelle grille de contrôle exige aussi des experts qu’ils veillent à opérer des vérifications en termes de cohérence et de plausibilité. Il leur revient ainsi de vérifier autant que possible si les troubles dont se plaint l’assuré ont les mêmes effets dans tous les domaines de la vie et si les limitations invoquées sont plausibles. Lorsque par exemple une personne, qui affirme que les fortes douleurs et la dépression dont elle souffre la clouent à son canapé, n’en règle pas moins toutes les questions administratives de la famille, il y a là une incohérence qui doit être éclaircie. Si cela s’avère impossible, il importe de mentionner les points douteux et d’indiquer le cas échéant qu’il n’a pas été possible de constater de limitation grave et durable due à la maladie. Même si l’on peut faire état de très sévères limitations en matière de résistance au stress et de motivation, il est nécessaire de discuter en détail la question de la plausibilité et de la cohérence si, durant la même période, l’assuré a par exemple entrepris de grands voyages, et il convient de l’interroger explicitement à ce sujet. L’examen critique du dossier ainsi que la mise en évidence et l’élucidation des contradictions dans les pièces du dossier ou dans le comportement de l’assuré lors de l’expertise font partie des tâches de l’expert.
La plausibilité et la cohérence doivent aussi être contrôlées en relation avec le recours à des prestations médico-thérapeutiques par l’assuré. Si par exemple celui-ci n’a encore jamais pris d’antidépresseurs alors qu’il affirme souffrir depuis des années d’états dépressifs, il importe d’examiner de près les circonstances de la prise en charge médicale et des recommandations faites ou des refus opposés.
Par le passé, les experts ont souvent caché leur jeu sur ces sujets. Une discussion approfondie et convaincante de ces questions sera désormais un critère indispensable pour juger de la qualité des expertises. Les experts qui adoptent des formulations floues pour éviter de décrire de façon médicalement vérifiable des faits pas toujours simples à définir ne rendent pas service aux assurés. En effet, en l’absence d’explications compréhensibles, fondées le cas échéant sur un diagnostic psychiatrique, pour un comportement contradictoire, l’organe chargé d’appliquer le droit décidera qu’en raison des doutes existants, les limitations ne sont pas médicalement fondées avec un degré de probabilité suffisant.
Dr Monika Hermelink
Perspectives L’adoption d’un mandat d’expertise uniforme constitue, du point de vue de l’AI, un pas important vers l’amélioration de la qualité de la structure et du déroulement des expertises médicales dans l’AI. Leur établissement à partir de critères uniformes et d’une structure identique permet à l’AI de donner aux experts des feed-back standardisés, de formuler de façon plus ciblée les demandes de précisions et de pointer plus concrètement les défauts éventuels des expertises. Cette forme de retour constructif sera également utile aux experts pour leur propre assurance qualité, ce qui contribuera de manière générale à la qualité des résultats du processus d’expertise. D’autres étapes dans cette même direction sont également envisagées, comme indiqué plus haut, dans le développement continu de l’AI. De leur côté, la FMH et les sociétés de discipline médicale continueront de jouer un rôle essentiel dans l’amélioration de la qualité des expertises au moyen de la formation de base, de la formation postgrade et de la formation continue des médecins, de concert par exemple avec l’association Swiss Insurance Medicine (SIM) ou la médecine des assurances à l’Hôpital universitaire de Bâle (asim).
- Bibliographie
- Gächter, Thomas; Meier, Michael (2017): «Rechtsprechung des Bundesgerichts im Bereich der Invalidenversicherung», in RSAS 3/2017, p. 292.
- Henningsen, Peter (2017): Abklärung der Arbeitsunfähigkeit bei psychischen und psychosomatischen Gesundheitsstörungen, conférence tenue le 1.6.2017 à l’occasion de la 18e Journée du Centre lucernois de droit des assurances sociales.
- Jentzsch, Katrin; Lüthi, Andrea (2017) : « La collaboration entre les offices AI et les médecins traitants », in Sécurité sociale CHSS no 2/2017, pp. 37-42 : www.soziale-sicherheit-chss.ch/fr > Editions & Dossiers.
- Traub Andreas (2017) : « BGE 141 V 281 – Auswirkungen des Urteils auf weitere Fragestellungen », in Kieser, Ueli (éd.), Sozialversicherungsrechtstagung 2016, Zurich : Dike Verlag, pp. 117-155.
- Gächter, Thomas; Meier, Michael E. (2015): «Schmerzrechtsprechung 2.0», in: Jusletter 29. Juni 2015, Rz 85.
- Kocher, Ralf (2015): « Accent mis sur les ressources : l’arrêt du Tribunal fédéral représente une chance pour l’AI », in Sécurité sociale CHSS no 5/2015, pp. 279-281: www.soziale-sicherheit-chss.ch/fr > Editions & Dossiers > Archive.
- 1. FF 2017 2452
- 2. www.ofas.admin.ch > Publications & services > Recherche et évaluation > Domaines de recherche > Programmes de recherche sur l’assurance-invalidité (PR-AI) > Projets de recherche achevés ou en cours dans le cadre du PR-AI 3 (état en juin 2017 ; PDF).
- 3. Cf. Lettre circulaire AI no 339 du 9.9.2015 : www.ofas.admin.ch > Publications & services > Directives, circulaires, etc. > Application des assurances sociales > AI > Données de base AI > Prestations individuelles > Lettres circulaires.
- 4. Dr Monika Hermelink, médecin spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie ; Hans-Jakob Moosimann, Tribunal des assu-rances sociales du canton de Zurich ; Petra Kern, Inclusion Handicap ; Yvonne Bollag, asim ; Dr Gerhard Ebner, médecin spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie ; représentants de l’OFAS et des offices AI.
