En vertu du principe de la confiance, les prestations des médecins et des chiropraticiens qui servent au diagnostic et au traitement sont présumées obligatoirement prises en charge (cf. Schatzmann dans CHSS 3/2018) : les prestataires (hôpitaux, etc.) ou les fabricants peuvent mettre en place de nouvelles prestations et partir de l’idée qu’elles seront prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) sans que l’autorité examine au préalable si elles répondent aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). Les acteurs du domaine de la santé peuvent toutefois mettre en doute l’obligation générale de prise en charge et demander au DFI ou à l’OFSP d’examiner si ces critères sont remplis. Cet examen suit une procédure en deux temps : on détermine d’abord si un contrôle EAE approfondi est véritablement nécessaire (clarification du caractère controversé, tri) ; si tel est le cas, une demande complète d’examen de l’obligation de prise en charge est ensuite exigée.
La procédure de demande complète est toujours appliquée pour toute extension ou adaptation concernant les prestations dont l’obligation de prise en charge est réglée dans des listes positives (cf. Schatzmann dans CHSS 3/2018). Cela concerne les prestations de prestataires non médicaux prescrites par un médecin, les mesures de prévention, les prestations spécifiques en cas de maternité et les traitements dentaires.
Clarification du caractère controversé Dans cette procédure, qui repose sur les informations fournies par le prestataire (que l’OFSP complète par une revue de la littérature) et sur une consultation des organisations d’assureurs et des associations de médecins, la prestation est déclarée « controversée » (c.-à-d. nécessitant que l’on vérifie si les critères EAE sont remplis) ou obligatoirement prise en charge en vertu du principe de la confiance (« non controversée »). La décision de prise en charge obligatoire n’est prise que si toutes les parties prenantes estiment que les critères EAE sont remplis et qu’un examen plus poussé est superflu. Cette consultation peut déboucher sur une proposition de limitation de l’obligation de prise en charge, par exemple seulement pour certaines indications ou pour certains fournisseurs de prestations. Dans ces cas, la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) doit examiner la prestation sur la base des résultats de la consultation et émettre une recommandation à l’intention du DFI concernant la mention de la prestation, avec la condition de prise en charge, dans l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Si la prestation est classée « controversée », le prestataire doit déposer un dossier de demande, ce qui permettra d’examiner si les critères EAE sont remplis. S’il ne le fait pas, la CFPP peut recommander d’exclure la prise en charge.
Procédure de demande Le contrôle EAE des prestations médicales (ou de chiropratique) controversées a lieu dans le cadre d’une procédure de demande. Il arrive aussi que des prestataires sollicitent un contrôle EAE ou un examen de l’obligation de prise en charge, même sans clarification préalable du caractère controversé de la prestation, parce que des problèmes surgissent concernant la prise en charge des coûts par les assureurs ou qu’ils s’attendent à des difficultés en raison de caractéristiques particulières des prestations. Une demande de nouvelle admission ou d’adaptation doit être présentée dans tous les cas pour les prestations réglés dans des listes positives ou pour la modification ou la suppression de conditions particulières précisées dans l’annexe 1 OPAS.
Sont habilités à déposer une demande les prestataires à titre individuel, les sociétés spécialisées ou d’autres organisations de fournisseurs de prestations ainsi que les fabricants de dispositifs médicaux qui font partie d’une prestation médicale (p. ex. implants). Les demandes doivent être soumises en utilisant un formulaire détaillé prévu à cet effet.
La section compétente de l’OFSP examine si les demandes présentées sont complètes. Elle réclame au requérant les informations manquantes et complète la demande au moyen de recherches qu’elle effectue elle-même ou fait réaliser. Suivant l’objet de la demande, elle consulte au besoin, sur des questions spécifiques, des sociétés spécialisées, d’autres commissions fédérales ou d’autres institutions. Ensuite, elle rédige un résumé standardisé. Elle soumet le dossier complet à la CFPP qui peut soit demander d’autres informations en vue d’une deuxième lecture, soit émettre une recommandation.
Formulaires de demande et informations
www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Désignation des prestations > Processus de demande > Processus de demande pour prestations générales
Les recommandations émises par la CFPP sont de trois types : prise en charge obligatoire, non-prise en charge ou prise en charge à certaines conditions. Ces dernières peuvent être une limitation des indications, une limitation à des fournisseurs de prestations qualifiés ou une garantie de prise en charge préalable de l’assureur dans chaque cas concret. Il est possible en outre, pour les prestactions prometteuses dont on ne peut pas encore déterminer de façon définitive si elles remplissent les critères EAE (art. 33, al. 3, LAMal), de limiter l’obligation de prise en charge pour 2 à 5 ans. Avant l’échéance de ce délai (normalement après 2 à 5 ans), la prestation en question doit faire l’objet d’une nouvelle évaluation. Il s’agit là du statut « prise en charge en cours d’évaluation », ou Coverage with Evidence Development (CED). La seconde évaluation, définitive, a lieu sur la base des résultats d’études en cours ou nouvelles, ainsi que, le cas échéant, d’autres relevés sur l’application en Suisse.
Se fondant sur les recommandations de la CFPP, l’OFSP formule les adaptations nécessaires du texte de l’OPAS et de ses annexes 1 et 1 a , rédige un rapport explicatif incluant une estimation des conséquences financières, consulte les offices et soumet le projet d’adaptation au DFI pour décision.
