Überlegungen zu einer zukünftigen Alterspolitik

Menschen werden am liebsten zu Hause alt. Dort haben sie ihr soziales Netz und können auf Unterstützung durch Nachbarn zurückgreifen. Die vertraute Umgebung gibt Sicherheit, wenn körperliche Einschränkungen zunehmen. Mit abnehmendem Aktionsradius wird die Wohnung zum Lebensmittelpunkt (Höpflinger/Van Wezemael 2014).

Damit ältere Menschen möglichst lange selbstbestimmt zu Hause leben können, brauchen sie früher oder später Unterstützung. Laut einer Befragung des Forschungs­instituts für Markt- und Sozialforschung gfs-zürich aus dem Jahre 2014, bevorzugen 62 Prozent von ihnen, von der Familie betreut oder gepflegt zu werden. Mehr als die Hälfte der Befragten (51 %) stuft die Pflege durch die Spitex als wünschenswert ein und ein Viertel kann sich den Umzug ins Alters- oder Pflegeheim nicht vorstellen.

Hauswirtschaftliche und soziale Betreuung sind gefragt Heutige Pensionierte gestalten ihren Alltag bis ins hohe Alter weitgehend selbstständig. Dies ist möglich, weil sie länger über einen guten körperlichen Gesundheitszustand verfügen und auf hauswirtschaftliche oder sozialbetreuerische Unterstützung zurückgreifen können. Eine wichtige Rolle spielt bei der Babyboom-Generation zudem das Lebensgefühl der Selbstbestimmung. Die Zahl der über 85-Jährigen, die zu Hause leben, wird in den kommenden Jahren entsprechend zunehmen (Eugster/Jeanneret 2015).

Dieser Trend deckt sich mit den Erfahrungen von Curaviva Schweiz und den Zahlen des Bundesamts für Statistik (BFS) aus dem Jahr 2017. Curaviva Schweiz zufolge treten ältere Menschen im Schnitt erst nach dem 80. Lebensjahr ins Heim ein. Laut BFS haben die von der Spitex geleisteten Pflegestunden im Jahr 2017 um sieben Prozent zugenommen, während die Beherbergungstage in Alters- und Pflegeheimen nur um 0,7 Prozent anstiegen. Hauswirtschaftliche bzw. sozialbetreuerische Dienstleistungen im Spitex-Bereich legten über zehn Prozent zu. Die Statistik zeigt zudem, dass der Aufwand für Pflegeleistungen und für hauswirtschaftliche Leistungen in der Altersgruppe der 65- bis 79-Jährigen fast gleich hoch ist (vgl. Grafik G1).

Ein Paradox Von Fachpersonen erbrachte hauswirtschaftliche und sozialbetreuerische Leistungen kosten. Diese Kosten werden nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. Ältere Menschen und deren Familien müssen diese Leistungen aus der eigenen Tasche finanzieren, was für viele kaum möglich ist. Fehlt die Alltagsunterstützung und müssen zusätzlich pflegerische Spitex-Leistungen beansprucht werden, kommt es oft zum Umzug ins Heim. Andrea Grünenfelder, Fachverantwortliche Wohnen & Lebensraum am Institut Neumünster hält 2016 in ihrem Bericht dazu fest: «Zur Zeit ist es Usus, einen Wechsel von einer ambulanten zu einer stationären Betreuung anzuordnen, wenn der Pflegeaufwand ungefähr 60 Minuten pro Tag übersteigt.» Weiter führt sie aus: «Für Krankenkassen ist es günstiger, wenn sie Personen bereits mit geringer Pflegebedürftigkeit stationär abrechnen können, da ihr Kostenanteil hierbei relativ niedrig ausfällt.» Ein Paradox, da laut Grünenfelder «ein ambulantes Setting praktisch bei jeder Pflegeintensität günstiger» ist (Grünenfelder 2016, S. 16–17).

Im Jahr 2017 fielen gemäss BFS im Heim durchschnittlich 9000 Franken Betriebskosten pro Person und Monat an, die Kosten für die Spitex betrugen im Schnitt 580 Franken pro Person und Monat. Die Kosten für Hotellerie und Betreuung müssen von den Heimbewohnenden selber getragen werden. Dadurch schrumpft deren Vermögen schnell und die Betroffenen sind auf Ergänzungsleistungen angewiesen.

Die Gemeinden und die Gesellschaft, aber auch die Privatpersonen kommen die Heimeintritte somit teuer zu stehen. Eine BAG-Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung untermauert dies wie folgt: «Die Kantone und Gemeinden haben durch die Neuordnung der Pflegefinanzierung eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung erfahren, welche im Bereich der Pflege zu Hause weniger stark ausfällt als bei den Pflegeheimen» (Trageser et al. 2018, S. 8).

Mittlerweile wird breit anerkannt, dass in vielen Fällen eine ambulante Versorgung genügt. Die Gesundheitsökonomin Ruth Koeppel stellt dazu fest: «Das Ziel ‹ambulant vor stationär› respektive ‹ambulant und stationär› ist rundum unbestritten. In der Realität bedarf es aber von der öffentlichen Hand einiges an Geschick, die Leitplanken und Anreize so zu gestalten, damit ein stimmiges und effizient erstelltes Angebot für die betagten und hochbetagten Menschen vorhanden ist» (Koeppel 2017, S. 18).

Betreuung und Pflege – ein Zusammenspiel Die Bundesverfassung geht in Artikel 112c von einer umfassenden Unterstützung von Betagten aus. Die Kantone und Gemeinden haben nicht nur für die Pflege, sondern auch für die Hilfe zu Hause zu sorgen. Wer nicht mehr in der Lage ist, für sich zu sorgen, hat laut Art. 12 Anspruch auf Hilfe und Betreuung. Carlo Knöpfel hält in seiner Studie aus dem letzten Jahr folgendes fest: «Betreuung wird in der Gesetz­gebung auf Bundesebene jedoch nicht explizit definiert und hat dementsprechend in der Alterspolitik einen tiefen Stellenwert.» Weiter betont er, dass: «Die bisherige Praxis definiert die Betreuungsleistungen lediglich in Abgrenzung zu den kassenpflichtigen Pflegeleistungen gemäss der Verordnung über die Krankenpflegeleistungen. Folglich ist der weite Begriff der Betreuung eine nicht pflegerische Unterstützungsform» (Knöpfel et al. 2018, S. 29 f.).

Heute wird ein Grossteil dieser Betreuung von Familienangehörigen geleistet – im Umfang von rund 1,5 Milliarden Stunden pro Jahr (BFS 2017). Der Alterssoziologe François Höpflinger stellte bereits 2015 fest, dass die Familien heute kleiner sind, die Generationen meist getrennt voneinander leben und die Zahl der berufstätigen Frauen zunimmt. Dies bedeutet, dass die Betreuung organisiert und geplant werden muss. Teilweise holen sich die Familien daher Entlastung durch profitorientierte Dienstleister oder NGOs.

Pro Senectute ist bekanntlich eine solche NGO. Sie bietet sozialberaterische und betreuerische Unterstützungsleistungen an wie administrative Hilfen, Besuchsdienste, hauswirtschaftliche Unterstützung und Begleitungen. Die Angebote sind niederschwellig und schweizweit zugänglich, insbesondere auch für Menschen mit begrenzten finanziellen Ressourcen. Bei diesen mehrheitlich durch Freiwillige erbrachten, Betreuungsleistungen spielen die sozialen Kontakte eine wichtige Rolle. «Betreuung als Beziehung wirkt gegen soziale Isolation; sie enthält Elemente der Aktivierung und fördert somatische und kognitive Kompetenzen» (Knöpfel et al. 2018, S. 27). Laut Knöpfel leisten Freiwillige fast doppelt so viele Betreuungs- und Pflegestunden wie die Spitex. Pro Senectute betreibt mit ihren Freiwilligen folglich schweizweit Gesundheitsprävention.

Freiwillige benötigen professionelle Unterstützung. Gerade für zeitlich wiederkehrende Tätigkeiten, bei denen die Beziehungsarbeit wichtig ist, müssen sie geschult, motiviert und begleitet werden. Die professionelle Begleitung von Freiwilligen wird heute jedoch noch nicht ausreichend finanziert. Um diese Lücken zu schliessen, verwendet Pro Senectute einen Grossteil ihrer Spenden. Kann die günstige Betreuung durch Freiwillige nicht mehr angeboten werden, führt dies laut Fachleuten dazu, dass sich finanziell schlechter gestellte ältere Menschen die Betreuung nicht mehr leisten können. Die Gefahr eines sozialen Ungleichgewichts zeichnet sich ab.

Alterspolitik ist auch ein Querschnittthema Gutes Altern steht und fällt auch mit der Infrastruktur am Wohnort. Gemeinden sind deshalb zukünftig noch mehr gefordert, die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass sie den Ansprüchen der heutigen und künftigen älteren Generationen genügend Rechnung tragen und betriebswirtschaftlich sinnvoll sind. Aus fachlicher Optik greift es zu kurz, «lediglich» Heimplätze und ambulante pflegerische Leistungen bereitzustellen. Eine zeitgemässe Alterspolitik orientiert sich an einem interdisziplinären, partizipativen und kooperativen Ansatz. Pro Senectute berät und begleitet Gemeinden hierbei seit Längerem.

• Interdisziplinär: Eine Steuerung der öffentlichen Hand im Sinne einer umfassenden Alterspolitik ermöglicht ein Zusammenspiel aller. Das heisst, neben Gesundheit und Sozialem müssten sich auch das Bauwesen, die Raum- und Verkehrsplanung bis hin zu den Finanzen der sozialen Integration älterer Menschen annehmen.
• Partizipativ: Eine integrierte Alterspolitik wird idealerweise mit allen Beteiligten gemeinsam erarbeitet. Dabei erweisen sich Ideen, Bedürfnisse und Lösungsansätze aus der Bevölkerung oft als sehr hilfreich. Dazu gehören auch schwer erreichbare Menschen, ambulante wie stationäre Dienstleister aus der Pflege und dem Sozialbereich sowie die verschiedenen Verwaltungseinheiten und das lokale Gewerbe.
• Kooperativ: Bei der Umsetzung und Implementierung sollten idealerweise alle Akteure eingebunden werden. Ihre Mitwirkung ermöglicht eine erfolgreiche Alterspolitik und verstärkt die Identifikation mit der Gemeinde und den Menschen. Zuvor unbekannte Ressourcen und Fähigkeiten werden dabei zugänglich. Dies wird von verschiedenen Evaluationen zu partizipativen Projekten bestätigt (Otto et al. 2015; Soom Amann / Salis Gross 2011).

Folgerungen
BETREUUNGSVERSTäNDNIS «Um ein zunehmendes soziales Ungleichgewicht im Alter zu vermeiden und allen ein würdevolles Altern zu ermöglichen, ist in der Schweiz ein neues Verständnis für die Betreuung im Alter förderlich. Gefragt ist ein umfassendes, integratives Betreuungsverständnis» (Knöpfel et al. 2018, S. 13).

• Soziales und Pflege müssten idealerweise zusammen gedacht werden und künftige Angebote müssten unter Einbezug der Kompetenzen verschiedener Professionen entwickelt werden.

FINANZIERUNG DER BETREUUNG Die Abgeltung von Betreuungsleistungen müsste neu gedacht werden. Ein möglicher Ansatz wäre das Prüfen einer Integration der Betreuung in die Grundversicherung (KVG), um so allen den Zugang zur Betreuung zu ermöglichen.

• Betreuende Angehörige von älteren Menschen, die noch berufstätig sind, müssten eine Kompensation für ihre reduzierte Arbeitstätigkeit erhalten. Ansonsten könnte ein Teil von Ihnen zukünftig selber zu armutsgefährdeten Senioren werden.
• Betreuung sollte – wie die Pflege – finanziell gefördert werden. Als Idee könnte man, in Analogie zur Militärpflichtersatzsteuer oder Mutterschaftsversicherung, Betreuung und Pflege so regeln, dass eine bessere finanzielle Absicherung gewährleistet würde.

Aktive Steuerung «Betagte Menschen benötigen Betreuungs- und Pflegelösungen, bei denen die zwischenmenschliche Beziehung einen wichtigen Platz einnimmt. Diese Unterstützung muss sich verstärkt an den persönlichen Bedürfnissen der Betagten ausrichten» (Knöpfel et al. 2018, S. 13).

Verschiedene Projektevaluationen zeigen, dass profitorientierte Dienstleistungsanbieter diesen Fokus oftmals etwas vernachlässigen. Sie agieren primär aus ihrer eigenen Organisationssicht heraus. Neue Dienstleistungen werden in den Angebotskatalog aufgenommen, ohne den Mitarbeitenden die dafür nötigen Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Den Mitarbeitenden steht dann für die eigentliche Leistungsausführung häufig zu wenig Zeit zur Verfügung. Dies führt zu einer unbefriedigenden Arbeitssituation sowie zu einem unbefriedigten Kundenbedürfnis in puncto sozialen Kontakts (Programm «Socius – wenn Älterwerden Hilfe braucht»).

• Die von verschiedenen Seiten verlangte Zusammen­arbeit von Dienstleistungsanbietern sollte von gesetzgeberischer Ebene her enger geführt werden. Hierzu wäre es spannend zu beobachten, wie sich ein solches Modell entwickeln würde, wenn Gemeinde- bzw. Kantonsbehörden anhand von Leistungsverträgen verbindliche Kooperationen zwischen den Dienstleitungsanbietern und informell organisierten Freiwilligen einfordern würden.

ZIVILGESELLSCHAFT EINBEZIEHEN Für Ältere Menschen nimmt die Nachbarschaft an Bedeutung zu, vor allem, wenn Familienangehörige weit weg leben. Das Quartier spielt eine Schlüsselrolle im Alltagsleben betreuungsbedürftiger Älterer Menschen. Kleine Handreichungen können durch die Nachbarschaft oder Freiwillige abgedeckt werden. Nachbarschaftshilfen wie Mittagstische etc. erhalten häufig finanzielle Starthilfe. Sind die Angebote aufgebaut, gehen Politik und Verwaltung meistens davon aus, dass neben Spesen und jährlicher Anerkennung keine finanzielle Beteiligung mehr nötig ist. Freiwilligenarbeit ist aber nicht gratis, sondern sie kostet nur weniger. Freiwillige für die Unterstützung Älterer Menschen zu finden, ist herausfordernd und zeitintensiv. Zumal die Beziehungsarbeit bei diesen Einsätzen mindestens so wichtig ist, wie die angebotene Dienstleistung. Diese Arbeit wird durch NGOs wie Pro Senectute geleistet, deren Aufwand in der Regel nicht abgegolten wird. Um ihre Kosten dennoch decken zu können, müssen die NGOs Spenden oder Dienstleitungserträge erwirtschaften.

• Die professionelle Begleitung von Freiwilligen ist auch von der öffentlichen Hand vermehrt zu honorieren, auch finanziell, ansonsten laufen wir in Zukunft Gefahr, Ungleichheit bei der Betreuung zu erhalten.

FREIWILLIGENARBEIT ALS AUSLAUFMODELL? Die Zahl der zu betreuenden Älteren Menschen nimmt zu. Parallel dazu sinken in unserer individualisierten und mobilen Gesellschaft die Bereitschaft und auch die Möglichkeit, sich längerfristig freiwillig und gratis zu engagieren (Samochowiec et al. 2018). Es ist davon auszugehen, dass die Altersarmut künftig eher zunehmen wird. Viele Personen im Rentenalter werden von einem kleinen Nebenverdienst abhängig sein, was ihre Bereitschaft, sich freiwillig zu engagieren, senken könnte. Aus diesem Grund werden neue Modelle für die Unterstützung und Betreuung Älterer Menschen, die zu Hause leben, besonders wichtig werden. Zwei mögliche Ideen dazu wären:

• Alle leisten in ihrem Berufsleben zeitlich beschränkte Betreuungseinsätze für ältere Menschen.
• Langzeitarbeitslose und pensionierte Menschen mit Ergänzungsleistungen erhalten für ihr Engagement bei der Betreuung älterer Menschen ein Entgelt. Diese «Arbeits­tätigkeit» könnte z. B. über die Mehrwertsteuer finanziert werden und wäre zudem steuerbefreit.

Zum Schluss Aus fachlicher Sicht spricht vieles dafür, die Betreuung älterer Menschen noch ganzheitlicher zu betrachten, unabhängig davon, ob sie zu Hause oder stationär stattfindet. Damit ältere Menschen möglichst lange selbstbestimmt zu Hause leben können, bedarf es integrierter Ansätze, die die entsprechenden Rahmenbedingungen verbessern. Zusammenarbeit steht dabei an oberster Stelle. Es gilt, ältere Menschen aktiv einzubeziehen und auf institutioneller Ebene neue Zusammenarbeitsformen und Finanzierungsmodelle zu finden. Ganz im Sinne von Pro Senectute: «Gemeinsam stärker».

• Literaturverzeichnis
• BFS (2018): Zeitaufwand von Spitex-Diensten nach Leistungsart und Altersklasse 2017; [Neuenburg: BFS]: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Gesundheitswesen > Hilfe und Pflege zu Hause > Medienmitteilung «Sozialmedizinische Betreuung in Institutionen und zu Hause» (15.11.2018) 
> Grafiken.
• Knöpfel, Carlo; Pardini, Riccardo; Heinzmann, Claudia (2018): Gute Betreuung im Alter. Perspektiven für die Schweiz;Zürich: Seismo Verlag.
• Samochowiec, Jakub; Thalmann, Leonie; Müller, Andreas (2018): Die neuen Freiwilligen. Die Zukunft zivilgesellschaftlicher Partizipation; [Rüschlikon/Zürich: Gottlieb Duttweiler Institut]: www.gdi.ch > Publikationen > Studien.
• Trageser, Judith; Gschwend, Eva; von Stokar, Thomas; Landolt, Hardy; Otto, Ulrich; Hegedüs, Anna (2018): Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung. Schlussbericht; [Bern: BAG]: www.bag.admin.ch > Das BAG > Publikationen > Evaluationsberichte > Kranken- und Unfallversicherung.
• BFS (2017): Satellitenkonto Haushaltsproduktion 2016; [Neuenburg: BFS, 11.12.2017]: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Kataloge und Datenbanken 
> Medienmitteilungen «Die unbezahlte Arbeit ist 408 Milliarden Franken wert» (11.12.2017) > Grafiken/Tabellen.
• Koeppel, Ruth (2017): Pflegeheim-Kennzahlen 2015 – Erkenntnisse für die Politik. Analyse der vom Bundesamt für Gesundheit veröffentlichten Kennzahlen; 
www.orgavisit.ch > Publikationen.
• Grünenfelder, Andrea (2016): «Das Abrechnungssystem gefährdet den Verbleib im eigenen Zuhause. Pionierbetriebe zeigen: Stationäre Pflege in den ­eigenen vier Wänden ist möglich», in Curaviva 12/2016, S. 16–19. www.curaviva.ch > Fachzeitschrift.
• Eugster, Beatrix; Jeanneret, Lionel (2015): Zuhause altern – demografische Ausgangslage und Gesundheitskosten – eine Trendanalyse für 2030. Im Auftrag von Pro Senectute Schweiz (Power-Point-Präsentation): www.prosenectute.ch > Medien > Hintergrundinformationen > Selbständig zuhause > Studie CDI-HSG Zuhause altern (PDF).
• Höpflinger, François (2015): Generationenbeziehungen heute (Zusammenfassung auf der Grundlage von Generationen – Strukturen und Beziehungen. ­Generationenbericht 2008 Schweiz; Zürich: Seismo Verlag): www.hoepflinger.com > Generationen.
• Otto, Ulrich; Zanoni, Sylvie; Wepf, Hannah (2015): Evaluation des Projekts «Älter werden im Quartier», Stadt Frauenfeld. Zwischenbericht der Evaluation; [Zürich: Careum Forschung]: www.careum.ch > Forschung > Ageing at home >Projekte > Evaluation Frauenfeld > Publikationen > PDF.
• gfs-zürich (2014): Die Mehrheit möchte von der Spitex gepflegt werden. Repräsentative Befragung zum Thema Pflege im Alter: www.gfs-zh.ch > News > 12. ­Oktober 2014 > Pflegeformen im Alter 2014 (Zusammenfassung; PDF).
• Höpflinger, François; Van Wezemael, Joris (2014): Wohnen im höheren Lebensalter, Grundlagen und Trends, Age Report III; Zürich: Seismo Verlag.
• Soom Amann, Eva; Salis Gross, Corina (2011): Alt und schwer erreichbar. «Best Practice Gesundheitsförderung im Alter» bei benachteiligten Gruppen;München: Martin Meidenbauer Verlagsbuchhandlung.
• Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2010): Hauptbericht des Freiwilligensurveys 2009. Zivilgesellschaft, soziales Kapital und freiwilliges Engagement in Deutschland 1999–2004–2009; [München: TNS Infratest Sozialforschung]: www.bmfsfj.de > Service > Publikationen > Themen > Ältere Menschen.
• Curaviva Schweiz, Verband Heime und Institutionen Schweiz: Heimlandschaft Schweiz (Internetangebot): www.curaviva.ch > Fachinformationen > Heim­eintritt und Aufenthalt.
• Programm «Socius – wenn Älterwerden Hilfe braucht» (Internetseite); [Zürich: Age-Stiftung]: www.programmsocius.ch.