Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für medizinische Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG); SR 832.10). Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Zudem bestimmt er, in welchem Umfang die OKP neue oder umstrittene Leistungen vergütet, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befinden (Art. 33 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat bezeichnet auch die Leistungen der anderen Leistungserbringer (Art. 33 Abs. 2 KVG), diejenigen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG), die Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 2 KVG) sowie die zahnärztlichen Leistungen (Art. 31 Abs. 1 KVG). Er hat diese Aufgaben an das EDI bzw. an das BAG delegiert (Art. 33 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV; SR 832.102). Das EDI ist ebenfalls für die Bezeichnung der Analysen, der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe sowie der Mittel und Gegenstände (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 1–3 KVG) zuständig, das BAG für die Bezeichnung der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel, die sog. Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG).
Vertrauensprinzip bei den ärztlichen bzw. chiropraktischen Leistungen Das Konzept der Umschreibung der Leistungspflicht nach Art. 33 Abs. 1 KVG bedeutet, dass grundsätzlich alle ärztlichen und chiropraktischen Leistungen über die OKP vergütet werden, wenn nichts anderes bestimmt ist. Der Pflichtleistungscharakter wird damit implizit vermutet (Vertrauensprinzip). Chiropraktorinnen und -praktoren sind für ihr Tätigkeitsgebiet den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt und können ohne Anordnung bzw. Auftrag für die soziale Krankenversicherung tätig sein. Für sie gilt die Pflichtleistungsvermutung in gleicher Weise wie für die Ärztinnen und Ärzte.1 Die ärztlichen Leistungen werden in einer offenen Liste in Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) geführt, die für spezifische Leistungen die Regelung hinsichtlich der Kostenübernahme nennt: Neben der Angabe, ob eine Leistungspflicht besteht oder nicht, können auch Einschränkungen auf bestimmte Indikationen, Vorgaben an die Leistungserbringer oder – für Leistungen nach Art. 33 Abs. 3 KVG – zeitliche Befristungen mit Auflage der Evaluation durch die Leistungserbringer festgelegt werden.
Bei allen übrigen Leistungen kommt das Vertrauensprinzip nicht zur Anwendung, sondern es werden abschliessende Listen geführt (sog. Positivlisten, Art. 33 Abs. 2 KVG).
Beratung durch ausserparlamentarische Kommissionen Bei der Bezeichnung der Leistungen lassen sich der Bundesrat bzw. das EDI und das BAG von insgesamt drei ausserparlamentarischen Kommissionen beraten (Art. 33 Abs. 4 KVG, Art. 37a ff. KVV). Dabei handelt es sich um die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK; zuständig für allgemeine medizinische Leistungen und Grundsatzfragen; Art. 37d KVV), die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK; zuständig für die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe sowie die pharmazeutischen Spezialitäten und die konfektionierten Arzneimittel, die vom BAG in der Spezialitätenliste aufgeführt werden; Art. 37e KVV) sowie die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK; zuständig für die Bezeichnung der Analysen sowie der Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung und Behandlung dienen; Art. 37f KVV).
Bei den ausserparlamentarischen Kommissionen handelt es sich um Verwaltungskommissionen mit beratender und vorbereitender Funktion. Sie haben keine Entscheidungsbefugnis (Art. 8a Abs. 2 der Regierungs- und Verwaltungsorganisationsverordnung, RVOV; SR 172.010.1). Sie prüfen, ob die Leistungen die WZW-Kriterien als Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die OKP erfüllen. Ihre Empfehlungen sind nicht verbindlich. Alle Kommissionen verfügen über eine eigene Geschäftsordnung, die namentlich ihre Arbeitsweise und die Zusammensetzung allfälliger Ausschüsse, aber auch die Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeichnung festhält und den Beizug von Expertinnen und Experten regelt (Art. 37b KVV). Ihre Sekretariate werden durch das BAG geführt (Art. 37b Abs. 6 KVV).
Publikation Die Bezeichnung der Leistungen (mit Ausnahme der Arzneimittel) mündet in der Regel zweimal jährlich in Anpassungen der KLV und deren Anhänge. Die KLV, die Anhänge 1 (ärztliche Leistungen) und 1 a (Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen) werden dabei in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) veröffentlicht, nicht jedoch die Anhänge 2 (Mittel- und Gegenständeliste), 3 (Analysenliste) und 4 (Arzneimittelliste mit Tarif). Letztere werden auf der Website des BAG publiziert (Art. 20a KLV, Art. 28 Abs. 2 KLV, Art. 29 Abs. 2 KLV). Die SL wird durch das BAG veröffentlicht (Art. 71 Abs. 1 KVV).
- 1. Vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2.
