Gute Betreuung im Alter – eine Orientierungshilfe

Bei der Betreuung älterer Menschen spielen die Angehörigen und das soziale Umfeld eine zentrale Rolle. Solange diese unbezahlte Care-Arbeit erbracht wird, ist die Betreuung für die Alterspolitik kaum ein Thema. Es mehren sich aber die Zeichen, dass dies in naher Zukunft nicht mehr im gleichen Ausmass der Fall sein wird (Knöpfel/Meuli 2020). Das wirft die Frage auf, wie die Gesellschaft auch in Zukunft Betreuung im Alter für alle gewährleisten kann. Wir können diese Frage allerdings nicht beantworten, ohne vorab zu klären, was unter Betreuung zu verstehen ist, was gute Betreuung ausmacht und wer diese erbringen soll.

Im «Wegweiser für gute Betreuung im Alter» haben wir Antworten auf diese Fragen formuliert (Knöpfel et al. 2020). Er basiert auf einer breit angelegten Dokumentenanalyse, vier Stakeholder-Dialogen mit Vertreterinnen und Vertretern der Wissenschaft und der Praxis, Angehörigen, Bewohnerinnen eines Pflegeheims sowie zwei Benchlearning-Treffen mit leitenden Angestellten stationärer Einrichtungen (Pflegeheime) und ambulanter Organisationen (Spitex).

Unterstützungsformen im Alter: Hilfe, Pflege, Betreuung Aus unseren Ergebnissen lassen sich drei Formen der Unterstützung in ihren Grundzügen ableiten, die gerade für hochaltrige Menschen relevant werden können: Hilfe, Pflege und Betreuung (vgl. Grafik G1).

• Die Hilfe ist vor allem durch ihren Dienstleistungscharakter geprägt und zeichnet sich dadurch aus, dass die bedürftige Person entweder finanziell unterstützt wird oder für sie Sachleistungen erbracht oder Aufgaben übernommen werden. Es handelt sich um monetäre (z. B. Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung), sachliche (z. B. Rollator, Stützstrümpfe), praktische (Einkäufe, Wohnungs­reinigung, Mahlzeitendienst, Fahrdienst) und administrative (Ausfüllen von Formularen, Erledigen von finanziellen und rechtlichen Angelegenheiten, Kontakte mit Ämtern oder Behörden) Unterstützungsleistungen. Teile der Hilfe sind in ihren Ansätzen sozialrechtlich geregelt (vgl. ATSG, AHVG).
• Die Pflege bewegt sich hauptsächlich im Bereich der gesundheitlichen Versorgung. Die unterstützenden Massnahmen sind zwischen den Polen Gesundheit und Krankheit zu verorten und umfassen gesundheitsfördernde und präventive Aufgaben, die Unterstützung bei funktionalen, körperbetonten Alltagsaktivitäten (Körperpflege, Mobilisierung, Hilfe beim Essen oder beim Toilettengang) und Krankheitsbehandlungen. Ihre sozialrechtliche Verankerung liegt im Krankenversicherungsgesetz und den entsprechenden Ausführungsbestimmungen.
• Bei der Betreuung stehen die sozialen Aspekte der Unterstützung im Vordergrund. Sie kommt zum Zug, wenn ältere Menschen ihre Bedürfnisse im Alltag aufgrund ihrer Lebenssituation und/oder physischer, psychischer, kognitiver Beeinträchtigungen nicht mehr nach ihren Vorstellungen selbstständig erfüllen können. Das heisst, sie wird auch erbracht, wenn noch keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Betreuung erleichtert der betagten Person eine selbstbestimmte Lebensführung und gesellschaftliche Teilhabe. Sie ermöglicht älteren Menschen, ihr psychosoziales Wohlbefinden zu erhalten oder zu verbessern und ihre innere Sicherheit im Alltag zu stärken, damit sie Halt und Orientierung finden. Eine sozialrechtliche Rahmung fehlt bisher.

So unterschiedlich Menschen alt werden, so verschieden sind auch die Bedürfnisse nach Unterstützung. Häufig besteht die Unterstützung der betagten Person aus allen drei Formen, die zum Teil nicht trennscharf abzugrenzen sind (vgl. Grafik G1). Wenn zum Beispiel der Mahlzeitendienst nicht nur das Essen ausliefert, sondern der älteren Person während des Essens auch Gesellschaft leistet, sind Aspekte der Hilfe wie auch der Betreuung vorhanden. Wird die Linderung von Leiden im Bereich der Palliative Care durch psychologische, soziale und spirituelle Komponenten angegangen, spielen sowohl Pflege als auch Betreuung eine Rolle.

Sechs Handlungsfelder der Betreuung im Alter Die besondere Qualität der Betreuung als Unterstützungsform – und gleichzeitig auch deren Schwierigkeit – liegt darin, dass sich Betreuung primär durch die Haltung gegenüber der Frage: «Wie wird eine Person unterstützt?», auszeichnet und sich die sicht- und greifbaren Betreuungsleistungen nur in geringem Masse formalisieren lassen. Die Haltung ist notwendig, um für Sicherheit und Wohlbefinden zu sorgen und ein Gefühl der Würde im Alltag zu vermitteln. Dass Betreuung nur ungenügend in das Format eines abschliessenden Leistungskatalogs gebracht werden kann, ist dem Umstand geschuldet, dass die Unterstützungsbedürfnisse älterer Menschen sehr vielfältig und heterogen sind. Was bei den Hilfen denkbar und bei den krankenkassenpflichtigen Pflegeleistungen allgemein üblich ist, wird bei der Betreuung, wie wir sie verstehen möchten, zum Problem. Wenn wir hier für eine offene Umschreibung von Betreuungsleistungen plädieren, so betreten wir damit kein sozialpolitisches Neuland. In gleicher Weise ist auch die Hilflosenentschädigung geregelt. Wer dort die Kriterien für den Anspruch dieser finanziellen Unterstützung erfüllt, ist frei, das zugesprochene Geld nach eigenem Gutdünken zu verwenden. Trotzdem plädieren wir nicht für Beliebigkeit, sondern haben sechs Handlungsfelder identifiziert, aus denen sich konkrete Betreuungsaufgaben ableiten lassen.

• Das erste Handlungsfeld ist die Selbstsorge. Betreuung bedeutet hier, die Selbstwirksamkeit und Anpassungs­fähigkeit älterer Menschen zu stärken und zu unterstützen. Betreuung kreist um Fragen der Sinnfindung, der Seelsorge und der Auseinandersetzung mit spirituellen und geis­tigen Fragen. Sie reagiert sensibel auf starke psychische, soziale und physische Belastungen wie Trauer, Ängste, Hoffnungslosigkeit.
• Das zweite Handlungsfeld zielt auf den Erhalt der sozialen Teilhabe. Betreuung ermöglicht die Partizipation am gesellschaftlichen Geschehen, fördert den Erhalt und die Vertiefung sozialer Kontakte in der Familie, in der Nachbarschaft und im Freundeskreis. Lebenslanges Lernen und kulturelle Bildung sind weitere Themen in diesem Handlungsfeld.
• Das dritte Handlungsfeld ist mit Alltagsgestaltung überschrieben. Betreuung meint hier, dass der Alltag mit älteren Menschen sinngebend gestaltet wird und alltäg­liche Tätigkeiten wie Putzen, Wäsche waschen, Einkaufen, Gartenarbeiten und vieles mehr, so weit möglich, gemeinsam verrichtet werden. So erfahren ältere Menschen ihre Nützlichkeit und werden nicht zu passiven Empfängern von Hilfen aller Art gemacht.
• Das vierte Handlungsfeld ist die Betreuung in Pflegesituationen. Um in einen Pflegeprozess einzutreten, ist die Betreuung in Form von Anteilnahme, Einfühlsamkeit und sorgender Zuwendung grundlegend. Die heutigen Arbeitsbedingungen lassen es Pflegefachkräften oft nicht zu, die tägliche Arbeit ihrem professionellen Pflegeverständnis entsprechend zu erbringen. Überbelastung und Zeitmangel tragen dazu bei, dass die wichtige Beziehungsarbeit an Bedeutung verliert. Betreuung spielt aber auch bei präventiven gesundheitsfördernden Massnahmen und bei der Vermittlung von Wissen und Kompetenzen über den Umgang mit einer Krankheit im Alltag (Einnahme von Medikamenten, spezifische Körperpflege, Einsatz von Hilfsmitteln) eine wichtige Rolle.
• Das fünfte Handlungsfeld ist der Haushaltsführung gewidmet. Betreuung meint in diesem Kontext, ältere Menschen bei der Verrichtung von administrativen Aufgaben, Behördenkontakten und finanziellen Angelegenheiten zu unterstützen. Darüber hinaus zielt Betreuung hier auch darauf ab, älteren Menschen bei der Organisation ihres Haushalts zur Seite zu stehen.
• Das sechste Handlungsfeld ist mit Beratung und Alltagskoordination überschrieben. Betreuung meint hier, haushaltsnahe, pflegerische und persönliche Dienst­leistungen zu organisieren, etwa Hilfe im Haushalt, Handwerker oder einen Fahrdienst. Zudem geht es um das Case-Management, also die Organisation und Koordination der verschiedenen Akteure mit ihren Unterstützungsangeboten. Dabei ist nicht nur an die professionellen Anbieter zu denken, sondern Alltagskoordination meint auch die Einbindung der Angehörigen und des sozialen Umfelds.

Gestützt auf unser Verständnis von Betreuung und die Umschreibung der sechs Handlungsfelder lassen sich Leitlinien für die qualitätsvolle Umsetzung formulieren. Gute Betreuung, egal ob sie daheim, in einer intermediären Tages- oder Nachtstruktur oder in einem Pflegeheim stattfindet, sollte diese berücksichtigen.

Leitlinien für gute Betreuung im Alter

• Gute Betreuung anerkennt die Menschenwürde und achtet die Menschenrechte der Seniorinnen und Senioren. Auch im hohen Alter werden Personen als eigenständige Persönlichkeiten anerkannt und respektiert. Diese Leitlinie ist keine Selbstverständlichkeit, wie der Umgang mit Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern während des Lockdowns in der Corona-Krise aufgezeigt hat. Ihre weitgehende Isolation hat zu hohen psychischen Belastungen und vehementen Gegenreaktionen von Angehörigen, aber auch von Standesorganisationen geführt (vgl. Stiftung Dialog Ethik). Aber schon vor dieser Pandemie wurden immer wieder Fälle bekannt, in denen offensichtlich die Menschenwürde und die Menschenrechte der Betagten verletzt wurden (Kley/Segessemann 2020).
• Gute Betreuung ist ganzheitlich. Deshalb orientiert sich gute Betreuung an der Persönlichkeit und am Lebensalltag der betroffenen Person und stellt die alltäglichen Bedürfnisse älterer Menschen für eine selbstbestimmte Lebensführung ins Zentrum. Wer diesem Anspruch gerecht werden will, muss mit entsprechendem organisatorischem Aufwand rechnen und die Tagesabläufe flexibel gestalten können. Das ist nicht nur für professionelle Akteure im ambulanten und stationären Bereich eine Herausforderung, sondern auch für die betreuenden Angehörigen, insbesondere wenn sie selbst noch erwerbstätig sind.
• Gute Betreuung ist sorgende Beziehungsarbeit, die ein Vertrauens- und Schutzverhältnis aufbaut. Auf diese Weise schafft Betreuung innere Sicherheit und öffnet den Betagten im Rahmen ihrer Möglichkeiten Räume zur Gestaltung ihres Alltags. Vertrauen entsteht über die Zeit und ruft nach stabilen Betreuungsverhältnissen. Hier zeigt sich die grosse Bedeutung der betreuenden Angehörigen und weiterer nahestehender Bezugspersonen (z. B. Freunde, Nachbarn), welche eine auf Dauer gestellte Beziehung pflegen können. Zugleich wird damit signalisiert, dass auch die Betreuenden selbst Teil eines guten Betreuungssettings sein müssen. Nur mit regelmässigen Erholungsmöglichkeiten und gezielter Entlastung kann Erschöpfungssymptomen oder gar einem Burnout entgegengewirkt werden.
• Gute Betreuung besitzt eine eigene Zeitdimension. Betreuungsaufgaben lassen sich kaum auf eine verlässliche und ökonomisierbare Zeitdauer festlegen. Betreuende müssen sich auf Unvorhersehbares und Ungeplantes einlassen können. Den Takt der Betreuung geben die Lebenssituation und die Bedürfnisse der älteren Menschen an. Das stellt vor allem die professionellen Anbieter von Betreuungsleistungen vor grosse organisatorische Herausforderungen, denen nur mit agilen Strukturen begegnet werden kann. Aber auch Angehörigen oder Freiwilligen fällt es nicht immer leicht, diesem Anspruch gerecht zu werden.
• Gute Betreuung ist schliesslich eine gemeinschaftliche Aufgabe, die durch ein Netzwerk unterschiedlicher Personen erbracht wird. Ein solcher Betreuungsmix umfasst Angehörige und andere Bezugspersonen aus der Nachbarschaft und dem Freundeskreis, aber auch Fachpersonen, Freiwillige und Dienstleister. Gute Betreuung muss also als Interaktion und kooperatives Miteinander von informeller und professioneller Unterstützung in Zusammenarbeit mit der betreuungsbedürftigen Person verstanden und gedacht werden. Dies setzt ein Minimum an Case- und Care-Management voraus. Im Laufe des Fragilisierungsprozesses kann sich der Betreuungsmix verändern. Oft ­gewinnen die Fachpersonen dann an Bedeutung (Paul Schiller Stiftung 2018, S. 34).

Betreuung im Alter ist bis heute rechtlich nicht geregelt. Sie wird bei der Pflege zwar mitgedacht und zumindest teilweise auch mitfinanziert. Aber dort, wo Betreuungsbedürftigkeit ausserhalb einer Pflegesituation anfällt, müssen die Unterstützungsleistungen weitgehend von den Betroffenen selbst finanziert werden, sofern nicht eine Zusatzversicherung diese Ausgaben übernimmt (Knöpfel et al. 2019). Mit der Motion 18.3716 «Ergänzungsleistungen für betreutes Wohnen», die in der Wintersession 2019 vom Parlament an den Bundesrat überwiesen wurde, ergibt sich nun die Gelegenheit, auf gesamtschweizerischer Ebene genauer zu fassen, was unter Betreuung, insbesondere unter guter Betreuung, zu verstehen ist. Das hier skizzierte Verständnis von Betreuung macht deutlich, dass betreutes Wohnen mehr ist als Barrierefreiheit, Notrufknopf und eine begrenzte Anzahl von Dienstleistungen wie Wäsche waschen und Wohnungsreinigung. Zudem zeigt unsere Argumentation, dass gute Betreuung an keine Wohnform gebunden werden sollte. Gute Betreuung fängt schon daheim an, darf aber auch in intermediären und stationären Einrichtungen erwartet werden.

Weiterführende Fragen für ein würdiges Altern In der weiteren Diskussion über gute Betreuung im Alter sind noch einige Punkte zu klären. Zunächst stellt sich nochmals die Frage, ob Betreuung im Alter mit einem abschliessenden Leistungskatalog erfasst und abgegrenzt werden soll oder ob ältere Menschen Zeit- oder Geldgutschriften erhalten sollen, mit denen sie selber über die Form der Betreuung für die Erfüllung ihrer Bedürfnisse entscheiden können.

Ein zweiter Fragenkomplex umfasst die Voraussetzungen, die Betagte erfüllen müssen, damit sie Anspruch auf eine Betreuungsleistung geltend machen können. Ob die gegenwärtigen Abklärungsinstrumente die sozialen Aspekte eines Unterstützungsbedarfs genügend abdecken, ist stark zu bezweifeln.

Ein drittes Bündel an noch zu klärenden Fragen bezieht sich auf die Gestaltung eines Anrechts auf Betreuung. Ein solches Anrecht kann in einer Betreuungs- und Pflegeversicherung verbrieft werden. Es kann aber auch auf vulnerable ältere Menschen eingegrenzt werden und als bedarfs- und einkommensabhängige Leistung ausgestaltet werden, etwa im Rahmen der Ergänzungsleistungen oder in Form einer neu gestalteten Hilflosenentschädigung.

Der vierte Fragenkomplex ergibt sich aus der föderalen Struktur des Sozialstaates. Soll der Bund hier eine neue Zuständigkeit erhalten oder sind die Kantone mit ihren Gemeinden in die Pflicht zu nehmen? Eng verknüpft mit der Frage der Zuständigkeit ist die Frage der Finanzierung. Bei einer Versicherungslösung wäre ein Lohnabzug ins Auge zu fassen, bei einer Bedarfsleistung ergäbe sich eine Finanzierung über die Mehrwertsteuer (beim Bund) oder eine Einkommenssteuer (bei den Kantonen) als naheliegende Lösung.

Betreuung ist eine notwendige Form der Unterstützung älterer Menschen. Es mag erstaunen, dass über die Ausgestaltung einer guten Betreuung für Betagte bis heute kaum gesprochen wird. Dies hängt sehr stark damit zusammen, dass zum einen Betreuungsaufgaben wesentlich von Angehörigen übernommen und unentgeltlich erbracht werden. Zum anderen findet sich auf Seiten der öffentlichen Hand eine Sichtweise, welche Betreuung zu eng an der Pflegebedürftigkeit von Betagten bindet, wodurch wesentliche Dimensionen der Unterstützung ausgeblendet werden. Betreuung im Alter muss als gesellschaftliche Aufgabe neu gestaltet werden. Sie soll Teil des «Service public» im Sozial- und Gesundheitswesen werden.

• Literatur
• Knöpfel, Carlo; Meuli, Nora (2020): Alt werden ohne Familienangehörige. Explorative Studie, Muttenz: Fachhochschule Nordwestschweiz, Hochschule für Soziale Arbeit.
• Knöpfel, Carlo; Pardini, Riccardo; Heinzmann, Claudia (2020): Wegweiser für gute Betreuung im Alter. Begriffsklärung und Leitlinien, Zürich: Swissfoundations.
• Knöpfel, Carlo; Leitner, Johanna; Meuli, Nora; Pardini, Riccardo (2019): Das frei verfügbare Einkommen älterer Menschen in der Schweiz. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung des Betreuungs- und Pflege­bedarfs, Muttenz: Fachhochschule Nordwestschweiz, Hochschule für Soziale Arbeit.
• Knöpfel, Carlo; Pardini, Riccardo (2019): «Gute Betreuung im Alter», in Soziale Sicherheit CHSS, Nr. 1, S. 13–16.
• Kley, Andreas; Segessemann, Tim (2018): «Ungenügende Personal­aus­stattung verletzt Grundrechte in Schweizer Langzeiteinrichtungen», in Pflegerecht 2018, 4, 220 ff.
• Paul Schiller Stiftung (Hrsg.) (2018): Gute Betreuung im Alter. Perspektiven für die Schweiz, Zürich: Paul Schiller Stiftung.