Modifications prévues pour les mesures médicales

L’AI prend directement en charge les mesures médicales nécessaires à l’insertion professionnelle (art. 12 LAI) ou au traitement des infirmités congénitales (art. 13 LAI) des jeunes assurés, jusqu’à ce qu’ils aient 20 ans.

En application de l’art. 12 LAI, l’AI octroie des mesures médicales nécessaires à la réadaptation professionnelle. Dans ce cadre, l’assuré a droit aux mesures médicales qui n’ont pas en soi pour objectif le traitement de l’affection, mais qui sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à la réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels. L’octroi de ces mesures est soumis à plusieurs conditions : le traitement de la maladie même doit être terminé et l’invalidité, due aux séquelles, doit être avérée. De plus, la mesure médicale ne peut pas se prolonger indéfiniment, l’amélioration de la capacité de gain doit être importante et durable et le pronostic, favorable. Pour améliorer les chances des jeunes et des jeunes adultes en situation de handicap d’accomplir une formation, la réforme permettra à l’AI de couvrir les frais des mesures médicales nécessaires à cette fin pendant cinq années supplémentaires, à savoir jusqu’à la fin de la formation ou jusqu’à l’âge de 25 ans au plus1.

L’art. 13 LAI concerne les mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (IC). Dans ce domaine, l’AI joue le rôle d’un assureur-maladie. Les assurés ont droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, au paiement des frais de toutes les mesures médicales requises, indépendamment des possibilités de réadaptation qui s’offriront plus tard sur le plan professionnel. Selon les termes de l’art. 3, al. 2, de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, « est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant ». L’AI n’est cependant pas tenue de rembourser le traitement médical de toutes les IC. Elle couvre l’intégralité des frais des traitements médicaux ambulatoires et stationnaires des pathologies mentionnées dans l’annexe à l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), à condition toutefois que ces traitements soient simples et adéquats.

L’existence d’une « assurance-maladie » au sein de l’AI a des causes historiques. En effet, lors de la création de l’AI en 1960, l’assurance-maladie n’était pas obligatoire et un délai d’attente existait pour les nouveau-nés. En outre, la couverture des mesures médicales nécessaires au traitement des IC ne relevait ni de l’assurance-maladie ni de l’assurance-accidents, étant donné que ces affections ne peuvent être attribuées ni à l’une ni à l’autre. Il existait donc une lacune. L’art. 13 LAI et l’OIC ont permis de la combler. On comprend ainsi que l’annexe de l’OIC n’est ni l’inventaire scientifique des maladies congénitales ni une nomenclature médicale, mais une construction médico-juridique.

Selon le rapport de la commission d’experts pour l’introduction de l’assurance-invalidité du 30 novembre 1956 (Commission d’experts 1956), sont considérées comme infirmités congénitales toutes les affections présentes à la naissance de l’enfant, même si elles ne sont pas perceptibles à ce moment-là. Les IC qui se manifestent plus tard peuvent donc être reconnues par l’assurance. Toujours selon ce rapport, les prédispositions génétiques (« dispositions héréditaires ou induisant une souffrance ») ne font pas partie des IC. L’assurance reconnaissait donc dans cette catégorie les maladies héréditaires dominantes, les affections liées à la prématurité, les infections congénitales, les lésions traumatiques dues à la naissance et certaines maladies incurables. Ces pathologies devaient toutefois remplir la condition de pouvoir être traitées – autrement dit : qu’un traitement puisse influencer positivement leur cours (traitement symptomatique). Ainsi, l’oligophrénie et les défauts chromosomiques (p. ex. trisomie 18) n’ont pas trouvé place dans l’OIC puisqu’aucun traitement n’est en mesure de les influencer favorablement ou de les atténuer. A ce jour, la trisomie 21 est l’exception qui confirme la règle ; elle a été inscrite dans la liste en 2016, à la suite de l’acceptation d’une motion parlementaire2.

La commission d’experts pour l’introduction de l’assurance-invalidité a aussi examiné, en 1956, la question de savoir si toutes les IC devaient relever de l’AI. Le législateur a décidé que l’AI devait exclure celles dont le traitement n’occasionne que relativement peu de coûts.

Des correctifs s’imposent Ces quatorze dernières années, le coût total des mesures médicales de l’AI a crû de 4,3 % par an en moyenne, passant de 453 millions de francs en 2001 à 827 millions en 2016, soit une augmentation d’environ 82 %. Vu cette progression, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a examiné la situation en 2011/2012 (CDF 2013). Selon lui, cette évolution s’explique avant tout par la forte augmentation du coût moyen par bénéficiaire (53 %), étant donné que le nombre de personnes concernées n’a augmenté que de 6 % durant la même période (de 2001 à 2013). Le rapport du CDF a mis en lumière certaines faiblesses du système, notamment un pilotage insuffisant de l’OFAS, le manque de clarté des critères de prise en charge, des différences dans le traitement des demandes d’un office AI à l’autre et, corollaire, des inégalités de traitement entre assurés. Le CDF a émis six recommandations à l’intention de l’OFAS. Elles préconisent notamment une amélioration du pilotage et de la surveillance, une actualisation de la liste des IC et une meilleure utilisation des données et des statistiques disponibles.

Se basant sur les conclusions du CDF et de la CSSS-N, qui a examiné la question, le Département fédéral de l’intérieur a lancé au printemps 2013 un projet visant l’optimisation des mesures médicales de l’AI. Dans ce cadre, une analyse de la situation a montré plusieurs éléments : les offices AI considèrent souvent les mesures médicales comme un domaine secondaire ; les dispositions concernant les critères de prise en charge sont parfois peu claires et insuffisantes, notamment du fait qu’elles n’ont pas de valeur juridique devant les tribunaux, étant consignées dans une circulaire administrative. De plus, il est souvent difficile de déterminer sur la base de la liste des IC et de cette circulaire si une mesure doit être prise en charge ou non.

L’art. 13 LAI ne donne pas aux organes de l’assurance un cadre légal similaire à celui de l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour évaluer les demandes de prestations. L’AI ne connaît que le principe de prestations en nature, en vertu duquel elle assume la responsabilité de débiteur et prend en charge une prestation médicale que l’office AI a reconnue comme étant indiquée pour l’assuré, simple et économique. La LAI et l’OIC reconnaissent les infirmités congénitales et définissent des critères quant à l’étendue des mesures médicales prises en charge, mais ceux-ci sont bien moins précis que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE) fixés à l’art. 32 de la LAMal. Comme la jurisprudence du Tribunal fédéral établit depuis longtemps que les critères de l’assurance-invalidité correspondent, en fait, aux critères EAE de l’assurance-maladie, il faudrait inscrire ceux-ci dans la législation de l’AI, de manière à renforcer la sécurité du droit et prévenir tout risque de confusion.

Au sujet des prestations à fournir également, les critères de la LAI sont moins clairs que ceux de la LAMal : le remboursement des médicaments n’est pas suffisamment réglementé et le contrôle de la qualité et de la quantité des prestations à fournir n’est pas prévu. Il importe que le législateur définisse les prestations de manière précise. Le catalogue des prestations remboursées par l’AOS devrait servir de modèle. En rapprochant les systèmes des deux assurances tout en délimitant leurs domaines respectifs, la réforme doit assurer une meilleure cohérence dans la prise en charge des prestations médicales. D’où la nécessité de mieux définir les critères de définition des infirmités congénitales et de prise en charge des frais de traitements médicaux. Et, bien que la liste contient déjà un grand nombre d’IC, elle doit être complétée de faÇon ciblée, notamment du fait que sa dernière révision complète date de 1985.

Révision de la liste des infirmités congénitales L’analyse de la liste annexée à l’OIC a mis en lumière divers problèmes : elle mentionne dans un même chiffre des affections présentant des degrés de sévérité différents ; elle utilise des dénominations trop peu précises ou de termes obsolètes. Certaines infirmités dont le traitement est simple et unique, et qui ne sont pas invalidantes vu leur caractère bénin, n’ont plus leur place dans la liste des IC.

Le traitement médical des infirmités congénitales bénignes continuera d’être pris en charge, même si elles sont supprimées de la liste des IC reconnues par l’AI. Les personnes concernées bénéficieront toujours d’un traitement, mais celui-ci sera payé soit par l’AI à un autre titre, soit par l’AOS qui prendra le relais. Comme aucune franchise n’est exigée dans l’AOS et que le montant maximal de la quote-part est réduit de moitié pour les enfants (art. 64, al. 4, LAMal), le coût supplémentaire à la charge des familles devrait rester supportable.

On estime que le nombre d’enfants pour lesquels les frais seront pris en charge non plus par l’AI mais par l’AOS ne dépassera pas 10 000. Parmi eux figurent 1800 enfants souffrant d’une hernie inguinale et 1800 autres atteints de cryptorchidie – affections pouvant toutes deux être traitées par une opération unique –, et environ 480 cas d’hydrocèle testiculaire par année. Quant à savoir quelles infirmités actuellement couvertes par l’AOS seront prises en charge par l’AI et combien de personnes seront concernées, la question est encore à l’étude. Une estimation n’est donc pour l’instant pas possible.

En mettant l’accent sur les IC de gravité sévère, l’AI sera en mesure d’octroyer des prestations aux familles particulièrement éprouvées. En effet, les modifications indiquées ci-dessus confèreront au Conseil fédéral une marge de manœuvre financière suffisante pour intégrer dans la liste de nouvelles infirmités plus graves, notamment des maladies rares, comme le prévoit le « concept national maladies rares » adopté par le gouvernement le 15 octobre 2014.

L’al. 13, al. 2, P-LAI précise les critères en fonction desquels les traitements médicaux devraient être payés par l’assurance ; les affections traitées devraient :

• faire l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste ;
• avoir une influence sur l’état de santé ;
• présenter un certain degré de sévérité ;
• nécessiter une prise en charge de longue durée ou complexe, et
• pouvoir être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 P-LAI.

Adaptation des prestations aux critères de l’assurance-maladie La réforme doit mettre en place un cadre et des critères clairs et uniformes pour harmoniser la pratique tant au sein de l’AI qu’entre l’AI et l’AOS. Le fait que les prestations couvertes par les deux assurances soient traitées de manière similaire dans les deux assurances facilitera le passage d’une assurance à l’autre pour les assurés qui atteignent l’âge de 20 ans. Cela permettra aussi d’améliorer le pilotage des mesures médicales et de suivre ainsi les recommandations émises par le CDF, tout en évitant de réduire les prestations allouées aux familles touchées.

La réforme introduira aussi dans l’AI le principe de confiance, en fonction duquel l’obligation de prise en charge des prestations médicales diagnostiques et thérapeutiques est implicitement présumée. En principe donc, toutes les prestations médicales seront prises en charge par l’AI, sauf celles qui ne respectent pas les critères EAE ou qui seront régies par des dispositions spécifiques.

Par analogie à l’art. 56 LAMal concernant le contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations, le projet contient une disposition concrétisant les conditions de prise en charge des prestations (art. 27bis P-LAI). L’AI pourra ainsi limiter le nombre de séances de physiothérapie, d’ergothérapie ou de psychothérapie prises en charge. Elle évitera ainsi de couvrir des mesures médicales inefficaces ou onéreuses.

Dans le domaine tarifaire, en réponse aux lacunes constatées fin 2014 par le Tribunal administratif fédéral3, il est prévu d’introduire une structure tarifaire et des principes ayant force obligatoire qui définissent comment calculer et déterminer le coût des prestations particulières. Le Conseil fédéral aura la compétence d’arrêter une structure tarifaire si les négociations tarifaires n’aboutissent pas (art. 27, al. 4, P-LAI). En outre, les fournisseurs de prestation seront tenus d’établir une facture détaillée contenant toutes les informations utiles et de transmettre les documents (p. ex. Minimal Clinical Dataset pour les SwissDRG) nécessaires au contrôle des factures, avec copie de la facture à l’assuré pour vérification (art. 27ter P-LAI). Le projet prévoit également une protection tarifaire empêchant les prestataires de soins de facturer à l’assuré des suppléments hors convention (art. 27quater P-LAI).

Renforcement du pilotage et de la gestion des cas Les adaptations évoquées devraient permettre de renforcer le pilotage et la gestion des cas par voie d’ordonnances et de directives. L’objectif consiste en une accélération de la procédure, une amélioration du conseil et de l’accompagnement des enfants, des jeunes concernés et de leurs parents, une meilleure coordination des mesures médicales avec les mesures d’ordre professionnel, les moyens auxiliaires, l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance.

Classification des mesures prévues La mise à jour de la liste IC, notamment la suppression de maladies relativement bénignes, permettra de réaliser des économies de l’ordre de 120 millions de francs. La meilleure gestion des cas et l’accompagnement étroit et plus poussé des familles concernées par une infirmité congénitale n’auront pas pour effet de réduire les prestations. Au contraire, les assurés touchés par un handicap et leurs familles recevront un meilleur soutien, tandis que l’AI cessera de prendre à sa charge des mesures inutiles ou coûteuses ou les remplacera par des mesures mieux adaptées. Les expériences faites lors de la mise en œuvre de correctifs similaires dans l’assurance-maladie ont montré qu’une amélioration de la gestion des cas permet de réaliser une économie de 5 %, ce qui équivaudrait à une réduction des coûts de 40 millions de francs dans l’AI.

Les 160 millions de francs ainsi libérés pourront être utilisés pour couvrir le traitement des nouvelles infirmités et maladies graves inscrites dans la liste des IC. Le Conseil fédéral a délibérément renoncé à proposer un plan d’austérité dans le domaine des mesures médicales, car il souhaite que les modifications de la législation garantissent un meilleur soutien aux enfants souffrant d’un handicap grave et à leur famille. C’est dans cet esprit que la liste des IC devrait à l’avenir être périodiquement actualisée.

• 1. Concernant les adaptations de l’art. 12 LAI, cf. Lüthi, Andrea : Le ­développement continu de l’AI renforce la réadaptation professionnelle, dans ce dosssier, pp. 15-19.
• 2. www.parlement.ch > Objets > Curia Vista > Mo 13.3720.
• 3. ATAF 2014/51