En un coup d’œil
- L’introduction de la réglementation « l’ambulatoire avant le stationnaire » (AvS) en 2019 a engendré une baisse significative du nombre d’interventions réalisées en stationnaire.
- Toutefois, la réglementation AvS n’explique qu’environ un quart de l’augmentation de l’ambulatoire, largement portée par d’autres facteurs.
- Les coûts ambulatoires progressent plus rapidement que les coûts stationnaires ne reculent.
La prise en charge ambulatoire est reconnue comme moins coûteuse que le stationnaire, tout en offrant des avantages en termes de qualité et de confort pour le patient. En comparaison internationale, beaucoup d’opérations sont néanmoins encore effectuées en stationnaire en Suisse.
Ce constat a conduit certains cantons, puis la Confédération, en 2019, à introduire une liste d’interventions électives remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement lorsqu’elles sont réalisées en ambulatoire. Un traitement hospitalier n’est désormais remboursé que s’il existe des raisons particulières justifiant ce choix (critères de dérogation). Cette règlementation, connue sous le nom « l’ambulatoire avant le stationnaire (AvS) » était initialement limitée à 6 groupes d’interventions, puis elle a été élargie à 18 groupes d’interventions en 2023, afin d’harmoniser la liste fédérale avec les pratiques déjà en vigueur dans de nombreux cantons.
Six ans après son introduction et deux ans après son élargissement, quels enseignements peut-on tirer ? Les résultats du monitorage de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) de 2025 montrent que la réforme a atteint son objectif principal : accélérer le transfert vers l’ambulatoire (Roth et Pellegrini 2025).
Un tiers des interventions stationnaires « transférées »
La réglementation AvS a permis une baisse significative du nombre d’interventions réalisées en stationnaire. En 2018, année précédant l’introduction de la liste fédérale, environ 74 000 cas relevant des 18 groupes d’interventions étaient encore pris en charge en stationnaire. En 2024, ce chiffre est tombé à quelque 50 500 – soit une réduction d’un tiers en six ans (voir graphique 1). En posant l’hypothèse que les cas qui ne sont plus hospitalisés ont été pris en charge en ambulatoire, près de 23 500 interventions ont ainsi été « transférées » depuis l’introduction de la réglementation.
La réglementation AvS s’inscrit dans une dynamique de long terme. La diminution du nombre d’interventions réalisées en stationnaire était observable avant toute mesure réglementaire. La réglementation a donc accéléré et renforcé cette dynamique. Pour la majorité des groupes d’interventions, la prise en charge stationnaire a diminué dans des proportions supérieures aux tendances observées avant l’introduction ou l’élargissement de la liste fédérale.
Le monitorage met par ailleurs en évidence que l’essentiel du transfert vers l’ambulatoire intervient lors de la première ou de la deuxième année suivant l’inscription d’un groupe d’interventions sur la liste fédérale. Au-delà de cette phase d’adaptation, la part d’interventions stationnaires tend à se stabiliser, indiquant que le potentiel de transfert est rapidement exploité compte tenu des contraintes médicales, techniques et d’infrastructures existantes.
2023 : un élargissement aux effets plus modestes
L’élargissement de 2023 a entraîné un transfert vers l’ambulatoire nettement moins marqué que celui observé en 2019 lors de l’introduction de la liste initiale. Dans les deux ans suivant leur inscription sur la liste fédérale, 46% des interventions des groupes de la liste initiale avaient été transférées vers l’ambulatoire, contre 10% pour les groupes de la liste élargie.
Deux raisons principales expliquent cette différence :
- Premièrement, pour cinq des onze nouveaux groupes d’interventions (cataracte, examens cardiologiques, chirurgie de la main, circoncision, lithotripsie par onde de choc extracorporelle [ESWL]), plus de 90% des actes étaient déjà réalisés en ambulatoire avant même l’élargissement de la liste fédérale. L’impact de la réglementation sur ces groupes ne pouvait donc être que marginal.
- Deuxièmement, quatorze cantons disposaient déjà de listes cantonales élargies avant 2023, introduites progressivement à partir de 2017. Ces cantons avaient donc largement anticipé le transfert avant même l’harmonisation fédérale, réduisant d’autant l’effet observable de l’élargissement au niveau national.
Augmentation de l’ambulatoire : d’autres facteurs en jeu
Le transfert d’interventions n’est pas le principal moteur de la croissance de l’activité ambulatoire. Depuis 2019, le transfert de prestations induit par la réglementation AvS représente environ un quart de l’augmentation des cas ambulatoires pour les 18 groupes d’interventions. La majeure partie de la croissance s’explique par d’autres facteurs, notamment le progrès médico-technique permettant des interventions moins invasives et le développement des structures ambulatoires. Ce résultat montre que la réglementation s’inscrit dans un mouvement plus large de transformation du système de santé.
Toutefois, la réglementation AvS ne se limite pas aux seuls effets directs du transfert. En donnant un signal politique, elle a vraisemblablement aussi contribué à accélérer le développement d’infrastructures ambulatoires et a favorisé l’utilisation de nouvelles méthodes thérapeutiques rendues possibles par les progrès médico-techniques. Ces effets indirects, bien que difficiles à quantifier, participent à la dynamique globale de développement de l’ambulatoire.
Le transfert modère la croissance des coûts
Le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire contribue à modérer l’augmentation des coûts totaux, dans la mesure où une intervention ambulatoire coûte en moyenne entre deux et huit fois moins cher qu’une intervention stationnaire (selon le groupe d’interventions). Malgré cet effet modérateur, les coûts totaux des 18 groupes d’interventions ont augmenté de 52 millions de francs depuis l’introduction de la liste fédérale, passant de 1383 à 1435 millions de francs entre 2018 et 2024 (voir graphique 2).
Cette évolution masque toutefois des dynamiques sectorielles opposées : les coûts stationnaires ont diminué de 150 millions francs, tandis que les coûts ambulatoires ont augmenté de 202 millions. L’augmentation des coûts ambulatoires est principalement imputable à la hausse des volumes d’interventions. Le transfert d’interventions ne jouant qu’un rôle limité dans l’augmentation des volumes ambulatoires, il n’est pas responsable de la majeure partie de l’augmentation des coûts ambulatoires.
La répartition entre financeurs s’en trouve également modifiée. Les cantons, co-financeurs des coûts stationnaires à hauteur de 55%, voient leurs dépenses liées aux 18 groupes d’intervention diminuer de 82 millions de francs entre 2018 et 2024. À l’inverse, l’AOS, qui finance intégralement les traitements ambulatoires, a vu sa charge augmenter de 134 millions de francs sur la même période. Dès l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), l’effet sera le même pour les deux financeurs.
Quelles perspectives pour les prochaines années ?
La tendance à contraindre davantage le transfert vers l’ambulatoire va se poursuivre. Un canton a déjà à nouveau élargi sa propre liste. La liste fédérale a également été élargie le 1er janvier 2026 avec l’introduction d’un groupe d’interventions concernant le coude et l’élargissement du groupe d’interventions de la chirurgie du pied.
Deux réformes majeures vont par ailleurs modifier le contexte réglementaire et financier :
- TARDOC et les forfaits ambulatoires (entrés en vigueur le 1er janvier 2026) modifient le tarif des actes ambulatoires et donc la rémunération des médecins et des établissements. Ce changement tarifaire aura inévitablement un impact sur la décision de prendre en charge les patients en ambulatoire ou en stationnaire. L’Obsan en suivra les effets dans un prochain monitorage.
- EFAS – Financement uniforme des prestations (dès le 1er janvier 2028) modifiera la répartition du financement entre cantons et AOS, en introduisant une contribution cantonale aux coûts ambulatoires. Cette réforme devrait à terme rééquilibrer les incitations financières et encourager davantage les traitements ambulatoires.
Un suivi attentif de ces évolutions sera indispensable pour mesurer leurs effets réels sur le transfert de prestations et sur les coûts du système.
Bibliographie
Roth, Sacha ; Pellegrini, Sonia (2025). L’ambulatoire avant le stationnaire. Actualisation 2024 du monitorage de la limitation de la prise en charge stationnaire (selon OPAS, art. 3c et annexe 1a) (Obsan Rapport 03/26), 10 mars.
