Frais de maladie et d’invalidité : un volet méconnu des prestations complémentaires

Une étude récente mandatée par l’Office fédéral des assurances sociales sur l’accès aux PC montre que le remboursement des frais de maladie et d’invalidité est moins connu par la population que la PC annuelle (Adrian et al. 2025). En effet, le système des PC repose sur deux catégories de prestations : la PC annuelle, versée mensuellement, et le remboursement des frais de maladie et d’invalidité. La PC annuelle couvre la différence entre les dépenses reconnues et les revenus déterminants. Quant au remboursement des frais de maladie et d’invalidité, il intervient lorsqu’un coût concret est supporté par l’assuré et n’est pas déjà pris en charge par une autre assurance, par exemple l’assurance-maladie, l’assurance-accidents ou l’assurance-invalidité.

Ce volet peut aussi concerner des personnes qui ne touchent pas de PC annuelle. Lorsque les revenus déterminants excluent l’octroi d’une PC annuelle, mais que des frais de maladie ou d’invalidité entraînent un excédent de dépenses, un remboursement peut néanmoins être accordé. Le mécanisme permet ainsi de couvrir des situations dans lesquelles une personne se situe juste au-dessus du seuil ouvrant droit à une PC annuelle, mais doit faire face à des frais médicaux ou liés à l’invalidité importants.

Les frais dentaires occupent une place particulière dans ce dispositif. Seuls les traitements simples, économiques et adéquats peuvent être remboursés, ce qui suppose un examen des factures et, selon les cas, des devis. Dans le canton de Vaud, la plateforme Medident facilite ces échanges.

Quels frais peuvent être remboursés ?

La loi fédérale sur les prestations complémentaires fixe le cadre (art. 14ss LPC). Peuvent notamment être remboursés :

• les frais de traitement dentaire,
• les frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires,
• les frais de transport vers le centre de soins le plus proche,
• les frais de moyens auxiliaires,
• les frais liés à un régime alimentaire particulier,
• les frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin.

Il faut distinguer ce remboursement de la prise en compte de la prime de l’assurance obligatoire des soins. La prime d’assurance-maladie fait partie des dépenses reconnues dans le calcul de la PC annuelle : le montant retenu correspond à la prime effective, mais au maximum à la prime moyenne cantonale ou régionale applicable. En revanche, la participation aux coûts de l’assurance-maladie obligatoire, soit la franchise et la quote-part, relève du remboursement des frais de maladie et d’invalidité. Elle peut être prise en charge jusqu’à concurrence de 1000 francs par année.

Une mise en œuvre cantonale

Ce domaine est également concerné par la révision des prestations d’aide et d’assistance à domicile dans les PC, dont l’entrée en vigueur est prévue de manière échelonnée dès 2027 (voir Schubarth 2026).

Le remboursement des frais de maladie et d’invalidité relève des cantons, qui en assurent également le financement. Les cantons fixent les plafonds annuels de remboursement, mais ceux-ci doivent au moins atteindre les montants minimaux prévus par le droit fédéral. Ces montants s’élèvent notamment à 25 000 francs pour une personne seule vivant à domicile, 50 000 francs pour un couple et 6000 francs pour une personne vivant dans un home ou un hôpital. Des montants plus élevés sont possibles dans certaines situations, en particulier en cas d’impotence moyenne ou grave à domicile, lorsque les frais de soins et d’assistance ne sont pas couverts par d’autres prestations.

La procédure repose sur une demande de remboursement accompagnée des factures et justificatifs nécessaires. En principe, les frais doivent être demandés dans un délai de quinze mois à compter de la réception de la facture et ne peuvent être remboursés que pour l’année civile au cours de laquelle le traitement ou l’achat a eu lieu.

L’exemple du canton de Vaud présenté ci-après illustre une pratique visant à simplifier le traitement des factures et l’accès au remboursement.

Medident-VD : une gestion coordonnée des soins dentaires

Introduite en 2009, l’application Medident-VD est issue d’une collaboration entre le Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud et la profession dentaire vaudoise. Elle remplace les échanges papier pour la soumission des devis et factures dépassant 500 francs dans le cadre des régimes sociaux cantonaux (PC mais aussi aide sociale, prestations complémentaires pour familles, assistance aux requérants d’asile, etc.) et constitue une étape importante dans la digitalisation des processus.

La plateforme réunit trois acteurs : le médecin-dentiste traitant, les organismes payeurs (dont la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS) et le médecin-dentiste conseil cantonal. Elle permet une prise en charge plus rapide, transparente et harmonisée des soins dentaires, en particulier pour les bénéficiaires de PC, dans le respect des exigences légales.

Concrètement, le cabinet vérifie le droit aux PC auprès de l’organe payeur. Puis il transmet un dossier électronique au médecin-dentiste conseil qui évalue la conformité des soins selon le référentiel cantonal et les critères d’efficacité, de nécessité et d’économicité. Après validation, les soins sont réalisés.

À l’issue du traitement, une facture pro forma est soumise et validée sur la plateforme, générant un numéro d’autorisation. Le médecin-dentiste traitant transmet ensuite sa facture munie de ce numéro à l’organe payeur, qui procède au paiement selon le principe du tiers payant. Le bénéficiaire reçoit la décision lui indiquant que la somme réglée est déduite de sa quotité annuelle.

Ce dispositif comporte de nombreux avantages :

• pour les bénéficiaires PC : accès plus rapide aux soins, absence de démarches administratives et aucun montant à avancer ;
• pour les médecins-dentistes traitants : procédure entièrement dématérialisée, traitement accéléré des dossiers, évaluation uniforme et remboursement direct ;
• pour le médecin-dentiste conseil : meilleure traçabilité, accès à l’historique, coordination facilitée et tourisme médico-dentaire évité ;
• pour le canton : suivi des coûts, centralisation des données et contribution à la lutte contre le non-recours ;
• pour la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS : réduction des délais, économie de ressources, amélioration du service et diminution des échanges papier.

Dans une logique de simplification continue, d’autres solutions numériques complètent ce dispositif. La transmission de fichiers via l’Association vaudoise d’aide et de soins à domicile (AVASAD), notamment pour les factures de transport à mobilité réduite, de biovigilance et d’aide au ménage, permet d’effectuer un traitement global de manière simplifiée. Cette optimisation permet un gain de temps significatif dans le remboursement de ces factures.

Enfin, les formulaires de contact en ligne offrent aux bénéficiaires une solution simple pour transmettre leurs demandes, tout en garantissant une meilleure traçabilité et une gestion plus efficiente.

Ces évolutions s’inscrivent dans une volonté continue d’améliorer l’efficacité des processus et de proposer des prestations toujours mieux adaptées aux besoins des bénéficiaires et des partenaires.