20 Jahre KVG – ein Rückblick

Mit der Einführung des KVG wurden neben dem Kostendämpfungsziel ein Versorgungs- sowie ein Solidaritätsziel verfolgt: Die gesamte Bevölkerung soll Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung haben und Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen sollen bei der Prämienzahlung finanziell entlastet werden. Bereits kurz nach dem Inkrafttreten des KVG verlangten mehrere Volksinitiativen teilweise fundamentale Anpassungen, beispielsweise die Volksinitiativen zur Einführung einer Einheitskasse oder die sogenannte Spitalkosteninitiative, die den Versicherungsschutz auf die Spitalkosten begrenzen wollte. All diese Volksinitiativen wurden abgelehnt. Auch vonseiten des Parlamentes blieb das Interesse und damit die Zahl der Vorstösse anhaltend hoch. Es erstaunt deshalb nicht, dass das KVG bereits mehrere Anpassungen erfahren hat, insbesondere mit dem Ziel, die Kosten einzudämmen.

Hat sich die Reform bewährt? Fünf Jahre nach Inkrafttreten des KVG kam eine erste Evaluation zu folgenden Ergebnissen (BSV 2001):

• Zum Versorgungsziel: Die wichtigsten Leistungslücken wurden geschlossen, womit der Zugang zu den Leistungen für alle gewährleistet ist.
• Zum Solidaritätsziel: Die angestrebte Solidarität zwischen den Versicherten wurde gestärkt. So haben das Versicherungsobligatorium, die Einheitsprämie, die volle Freizügigkeit sowie der Risikoausgleich, aber auch die individuelle Prämienverbilligung der fortschreitenden Entsolidarisierung nachhaltig entgegengewirkt.
• Zum Kostendämpfungsziel: Die Kostendämpfung konnte hingegen nicht ausreichend erreicht werden. Der Wettbewerb zwischen den Versicherern spielt noch ungenügend, Managed-Care-Modelle haben sich nur bescheiden entwickelt und die Spitalplanung hat noch nicht zu den gewünschten Kosteneinsparungen geführt.

Im Jahr 2002 hat der Bundesrat eine breite Auslegeordnung des Systems der sozialen Krankenversicherung (Bundesrat 2002a) vorgenommen und die Kostendämpfung zum primären Ziel seiner Reformstrategie erklärt (Bundesrat 2002b). Mit kurz-, mittel- und langfristigen Massnahmen sollte eine bessere Steuerung der Leistungsmengen und eine stärkere Gewichtung der sogenannten Angemessenheit der Leistungen, d. h. eines effizienten Einsatzes von Leistungen erreicht werden. Das Schwergewicht lag stets auf der Optimierung des Systems, insbesondere durch positive ökonomische Anreize respektive der Korrektur von Fehlanreizen. Im selben Jahr verabschiedete der Bundesrat Vorschläge (Bundesrat 2002c), die er in der damals bereits laufenden zweiten Teilrevision des KVG1 eingebracht hat.

Während in der ersten Teilrevision des KVG vorwiegend Korrekturen zur Behebung von Mängeln und zur Stärkung der Solidarität im Vordergrund standen, fokussierten die Vorschläge der zweiten Teilrevision auf das Kostendämpfungsziel. Der Bundesrat ortete die Hauptursache für das nach wie vor ungelöste Kostenproblem in der ungenügenden Steuerung der Leistungsmengen, weshalb er das Schwergewicht auf mengenwirksame Korrekturen legte. Die zweite Teilrevision des KVG, mit der vornehmlich die Spitalfinanzierung neu geregelt werden sollte, scheiterte jedoch nach dreijähriger parlamentarischer Beratung am 17. Dezember 2003 am Votum des Nationalrates.

Nach dem Scheitern der zweiten Teilrevision wollte der Bundesrat die Reformschritte eingebettet in einer Gesamtstrategie, jedoch einzeln angehen. Zur Konsolidierung bzw. Optimierung des bestehenden Systems wurden die weitgehend unbestrittenen Revisionspunkte dem Parlament in zwei Gesetzgebungspaketen vorgelegt (Bundesrat 2004). Hinzu kam eine separate Vorlage zur Pflegefinanzierung. Die Vorlagen wurden von den eidgenössischen Räten über einen Zeitraum von rund sieben Jahren diskutiert.

Massnahmen zur Kosteneindämmung Bereits 2004 verabschiedete das Parlament einige dringliche oder wenig umstrittene Anpassungen.3 Dazu gehörte die Einführung einer Versichertenkarte (Art. 42a) und die Verlängerung der Bedürfnisklausel für Leistungserbringer um weitere drei Jahre (Art. 55a).

Spitalfinanzierung  Nachdem 2002 die Frage der Beteiligung der Kantone an innerkantonalen stationären Behandlungen in der Halbprivat- und Privatabteilung bereits übergangsweise durch ein dringliches Bundesgesetz4 geregelt worden war, verabschiedeten die Räte am 21. Dezember 2007 eine der massgeblichsten Anpassungen des KVG, die Revision der Spitalfinanzierung. Inhaltlich entsprach die Revision weitgehend der zweiten KVG-Teilrevision. Neben dem Übergang zu einer leistungsbezogenen Finanzierung (Art. 49), einer integralen Planung im Spitalbereich mit Zuweisung von Leistungsaufträgen durch die Kantone (Art. 39) und der Gleichbehandlung von öffentlichen und privaten Spitälern, beinhaltet diese eine Neuregelung der dualen Finanzierung durch Versicherer und Kantone (Art. 49a).5 Die Anpassung bezweckte eine Eindämmung des Kostenwachstums im stationären Spitalbereich, ohne die Sicherstellung des Zugangs zu einer qualitativ hochstehenden Versorgung zu gefährden. Sie trat auf den 1. Januar 2009 in Kraft.

Steuerung des ambulanten Bereichs Bereits genannt wurde die Verlängerung der Bedürfnisklausel bis Mitte 2007. Dies sollte nicht die letzte Verlängerung sein; so verlängerte das Parlament die Bedürfnisklausel für Leistungserbringer am 13. Juni 2008 bis zum 31. Dezember 2009, am 12. Juni 2009 unter Beschränkung der Massnahme auf Spezialärzte und Apotheker.6 Ende 2011 lief die Beschränkung der Zulassung aus. Grund war, dass die Räte im September 2011 mit der Managed-Care-Vorlage eine Alternative verabschiedet hatten. Es zeigte sich rasch, dass die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die neu zulasten der Krankenversicherung abrechnen wollten, stark zunahm und damit auch die Kostenentwicklung im ambulanten Bereich negativ beeinflusst wurde. Nach Ablehnung der Managed-­Care-Vorlage nahm der Bundesrat das Heft in die Hand und unterbreitete am 21. November 2012 eine Botschaft zur vorübergehenden, dringlichen Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung. Diese wurde rasch beraten und verabschiedet, sodass die Bedürfnisklausel am 1. Juli 2013 wieder eingeführt wurde.7 Der Verlängerung sollte eine langfristige Lösung folgen, mit welcher der ambulante Bereich gesteuert wird. Der Bundesrat hatte dem Parlament am 18. Februar 2015 eine Botschaft über die Steuerung des ambulanten Bereichs unterbreitet.8 Die Kantone sollten insbesondere die Möglichkeit erhalten, im Falle einer Unter- oder Überversorgung Massnahmen ergreifen zu können. In der Beratung haben die Räte die Vorlage angepasst, sodass die bisher geltende Bedürfnisklausel unbefristet ins KVG aufgenommen werden sollte. Dies wurde jedoch am 18. Dezember 2015 vom Nationalrat abgelehnt. Kurz vor Auslaufen der Regelung hat das Parlament am 17. Juni 2016 gestützt auf eine parlamentarische Initiative beschlossen, die Geltung der Bedürfnisklausel ein weiteres Mal um drei Jahre bis zum 30. Juni 2019 zu verlängern.9

Subsidiäre Kompetenzen des Bundes im Tarifbereich Mit dem Ziel, die Blockaden der Tarifpartner zu lösen und die Tarifstrukturen den aktuellen Gegebenheiten anzupassen, übertrug das Parlament dem Bundesrat am 23. Dezember 201110 die Kompetenz, Anpassungen an einer bereits bestehenden Einzelleistungstarifstruktur vorzunehmen, wenn sich diese als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können (Art. 43 Abs. 5bis). Gleichzeitig wurde eine gesetzliche Grundlage geschaffen, die die Verpflichtung zur Übermittlung von Diagnosen und Prozeduren zur Rechnungsprüfung statuiert (Art. 42 Abs. 3bis).11 Die Bestimmungen traten am 1. Januar 2013 in Kraft. Mit Verabschiedung der Verordnung über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung am 20. Juni 2014 machte der Bundesrat erstmals Gebrauch von seiner Kompetenz und passte die Tarifstruktur Tarmed per 1. Oktober 2014 an. Diese Anpassung sollte zu einer stärkeren Gewichtung der intellektuellen Leistungen gegenüber den technischen Leistungen innerhalb der Tarifstruktur führen und stellte gleichzeitig die Grundversorger besser.

Abgelehnte Vorlagen zur Kosteneindämmung Die bundesrätlichen Vorlagen zur Kostenbeteiligung, zu Managed Care und zur Vertragsfreiheit aus dem Jahr 2004 sahen Massnahmen zur Stärkung der Eigenverantwortung, aber auch zur Optimierung der Versorgung vor.12Elemente der Vorlagen haben die Räte in der Managed-Care-Vorlage zusammengeführt und am 30. September 201113 verabschiedet. Auf die beiden anderen Vorlagen wurde nicht eingetreten. Mit der Gesetzesänderung hätten Versicherungsmodelle mit integrierten Versorgungsnetzen im Gesetz verankert werden sowie die Qualität und Effizienz der Behandlung gefördert werden sollen. Ein differenzierter Selbstbehalt sowie längere Vertragsdauern für besondere Versicherungsformen waren ebenfalls vorgesehen. In der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 wurde die Vorlage jedoch mit grossem Mehr abgelehnt.14

Bereits im Nationalrat scheiterte der Teil der Managed-­Care-Vorlage zur Förderung der Wirtschaftlichkeit bei den Arzneimitteln. Diese sah insbesondere die Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre vor. Der Bundesrat hat eine regelmässige Überprüfung dennoch als Mittel der Kosteneindämmung auf Verordnungsstufe verankert. Nach zwei ausserordentlichen Preisüberprüfungen in den Jahren 2007 und 2009 und der Senkung des Vertriebsanteils für alle Arzneimittel werden seit dem Jahr 2012 jährlich ein Drittel aller Arzneimittel der Spezialitätenliste überprüft.

Vor dem Hintergrund der sich für das Jahr 2010 abzeichnenden aussergewöhnlichen Prämienerhöhung unterbreitete der Bundesrat am 29. Mai 2009 seine Vorschläge über Massnahmen zur Eindämmung der Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.15 Enthalten waren die Einrichtung von telefonischen Beratungsdiensten durch alle Versicherer als kostenlose erste Anlaufstelle, die Einführung eines Behandlungsbeitrags von 30 Franken für die ersten sechs Besuche bei einem Arzt oder einer Ärztin bzw. in einem Spitalambulatorium, die Erteilung der Kompetenz an den Bundesrat zur Senkung der Tarife bei überdurchschnittlicher Kostensteigerung, der Einbezug von Spitalambulatorien in kantonale Leistungsaufträge sowie die Verlängerung der Wahlfranchisenverträge von einem auf zwei Jahre. Die Vorlage wurde am 1. Oktober 2010 vom Nationalrat in der Schlussabstimmung abgelehnt.

Weitere Anpassungen

Prämienverbilligung Das KVG wurde indessen nicht einzig mit dem Ziel der Kosteneindämmung angepasst, auch das Solidaritätsziel wurde weiterverfolgt. So wurde am 18. März 2005 eine Neuordnung der Rechtsfolgen bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen (Leistungssistierung; Art. 64a) und die Verpflichtung der Kantone, mittleren Einkommen die Prämien von Kindern bis 18 Jahren und von jungen Erwachsenen in Ausbildung bis 25 Jahren um mindestens 50 Prozent zu verbilligen (Art. 65 Abs. 1bis und 6) verabschiedet.16

Pflegefinanzierung Die Neuordnung der Pflegefinanzierung17 mit der auf 1. Januar 2011 eine Begrenzung der Beiträge an die Pflegeleistungen eingeführt wurde (Art. 25a), dient der Abfederung der steigenden Belastung der Krankenversicherung durch die demografische Entwicklung. Sie enthält zusätzliche sozialpolitische Elemente wie die Begrenzung der Patientenbelastung, die Einführung einer Hilflosenentschädigung zur AHV für Hilflosigkeit leichten Grades für zu Hause lebende Personen sowie eine Erhöhung der Vermögensfreibeträge für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen zur AHV für Pflegebedürftige in einem Heim.

Risikoausgleich Um den Anreiz zur Risikoselektion zu mindern, beschloss das Parlament am 21. Dezember 2007 gleichzeitig mit der Revision der Spitalfinanzierung, den Risikoausgleich zu verlängern und ab dem Jahr 2012 neu zu berechnen.18 Neben dem Alter und dem Geschlecht wird seit 2012 neu der längere Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim mitberücksichtigt.

Mit Beschluss vom 21. März 2014 hat das Parlament den Risikoausgleich ohne Befristung im KVG verankert und eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs beschlossen.19 Der Bundesrat kann weitere Indikatoren der Morbidität festlegen. So wird ab 2017 erstmals ein neuer Indikator «Arzneimittelkosten im Vorjahr» in die Ausgleichsformel aufgenommen.20 Dadurch werden auch kostenintensive Versicherte einbezogen, die im Vorjahr keinen stationären Aufenthalt aufweisen.

Teilausgleich von zu viel und zu wenig be­­zahlten Prämien Seit Inkrafttreten des KVG wurden in den Kantonen im Verhältnis zu den Leistungen zu hohe oder zu tiefe Prämien erhoben aufgrund zu optimistischer oder zu pessimistischer Kostenschätzungen. Um diese Ungleichgewichte zumindest teilweise zu bereinigen, verabschiedete das Parlament am 21. März 2014 einen befristeten Ausgleichmechanismus. Der Teilausgleich beträgt 800 Millionen Franken und wird von Versicherten, den Versicherern sowie vom Bund getragen. Das Gesetz trat am 1. Januar 2015 in Kraft und gilt drei Jahre.21

Ausblick Am 23. Januar 2013 hat der Bundesrat die Prioritäten der Schweizer Gesundheitspolitik für die nächsten Jahre festgelegt. Der Bericht bietet eine Gesamtschau mit 36 Massnahmen in vier gesundheitspolitischen Handlungsfeldern, die schrittweise umgesetzt werden (Bundesrat 2013). Sie sind auf zwölf Ziele ausgerichtet und sollen das bewährte Gesundheitssystem optimal auf die aktuellen und kommenden Herausforderungen ausrichten. Die Massnahmen bilden die aktuelle Grundlage für die Weiterentwicklung der Krankenversicherung und sollen die Kosten eindämmen, die Versorgung optimieren und die Solidarität stärken. Damit schliesst sich der Kreis zu den eingangs dargelegten Zielsetzungen des KVG.

Der Bundesrat hat dem Parlament am 4. Dezember 2015 eine Vorlage zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit unterbreitet.22 Im Sinne der Qualitätsstrategie des Bundes im Gesundheitswesen von 2009 sollen die Qualität der medizinischen Leistungen verbessert, die Patientensicherheit erhöht und die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedämpft werden. Unabhängig von dieser Vorlage verstärkt der Bund die systematische Überprüfung von Gesundheitstechnologien und medizinischen Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden (sog. Health-Technology-­Assessment, HTA). Ziel ist, die Zahl nicht wirksamer, nicht effizienter und unnötiger Behandlungen und Eingriffe zu reduzieren, teure Fehl- oder Überversorgungen zu vermeiden und so die Qualität der Behandlung zu erhöhen.

Weil die Unterschiede zu den Generikapreisen im Ausland immer noch beträchtlich sind und die bisherigen Massnahmen zu wenig Erfolg hatten, will der Bundesrat im Rahmen des KVG für die patentabgelaufenen Arzneimittel ein Referenzpreissystem einführen.

Der Bundesrat wurde zudem vom Parlament beauftragt, weiter nach langfristigen Lösungen für den ambulanten Bereich zu suchen, mit welchen eine Gesundheitsversorgung von hoher Qualität erreicht wird und die Kosten gezielt eingedämmt werden.

• Literatur
• Bundesrat (2013), Die gesundheitspolitischen Prioritäten des Bundesrates, 23. Januar 2013 (PDF: Bericht Gesundheit2020).
• Bundesrat (2004), Medienmitteilungen vom 25. Februar 2004, 26. Mai 2004 und 15. September 2004 (BAG).
• Bundesrat (2002c), Medienmitteilung vom 21. August 2002. Bundesrat beschliesst Reformen der Krankenversicherung im Rahmen der laufenden 2. KVG-Teilrevision (BSV).
• Bundesrat (2002b), Medienmitteilung vom 3. Juli 2002. Krankenversicherung: Massnahmen- und Reformpaket von Bundesrat und EDI (mit Dokumentation, BSV).
• Bundesrat (2002a), Medienmitteilung vom 23. Mai 2002. Krankenversicherung: Bundesrat will Krankenversicherung in drei Schritten reformieren(mit PDF-Beilage: Soziale Krankenversicherung – Analyse Bundesratsklausur vom 22. Mai 2002) (BSV).
• BSV (2001), Wirkungsanalyse KVG. Übersicht über die Teilprojekte Stand 27. März 2001 (BSV).

• 1. BBl 2001 741.
• 2. In Kraft seit 1. Januar 2001. SR 2000 2305, BBL 1999 I 793.
• 3. AS 2005 1071, BBl 2004 4259.
• 4. SR 832.14; AS 2002 1643; drei Mal verlängert bis Ende 2008: AS 2004 4373; AS 2006 5785, AS 2008 9
• 5. AS 2008 2049, BBl 2008 9.
• 6. AS 2008 2917, BBl 2004 4293.
• 7. AS 2013 2065, BBl 2012 9439.
• 8. BBl 2015 2317.
• 9. AS 2016 2265.
• 10. AS 2012 4058, BBl 2012 55.
• 11. AS 2012 4058, BBl 2012 55.
• 12. BBl 2004 4361; BBl 2004 5599; BBl 2004 4293.
• 13. BBL 2011 7441.
• 14. BBl 2012 7685.
• 15. BBl 2009 5793.
• 16. AS 2005 3587; BBl 2004 4327.
• 17. AS 2009 3517; BBl 2008 2033.
• 18. AS 2009 4755; BBl 2004 5551.
• 19. AS 2014 3345.
• 20. AS 2014 3481.
• 21. AS 2014 2463; BBl 2012 1923.
• 22. BBl 2016 257.