Verfahren zur Bezeichnung
der ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen

Ärztliche und chiropraktische Leistungen, die der Diagnose und Therapie dienen, gelten als leistungspflichtig unter dem Vertrauensprinzip (vgl. Schatzmann in CHSS 3/2018): Leistungserbringer oder Hersteller können bei der Einführung neuer Leistungen von einer Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ausgehen, ohne dass vorgängig behördlich geprüft wird, ob die Leistungen die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfüllen. Die Akteure des Gesundheitswesens haben diesbezüglich allerdings die Möglichkeit, die generelle Leistungspflicht infrage zu stellen und können das EDI bzw. BAG ersuchen abzuklären, ob die WZW-Kriterien erfüllt sind. Diese Abklärung erfolgt in einem zweistufigen Verfahren. In einem ersten Schritt wird zunächst festgestellt, ob eine ­vertiefte WZW-Prüfung überhaupt nötig ist (sog. Umstrittenheits­abklärung, Triage). Wird dies bejaht, ist in einem zweiten Schritt ein vollständiger Antrag zur Klärung der Leistungspflicht erforderlich.

Zur Erweiterung oder Anpassung von Leistungen, die auf Positivlisten stehen (vgl. Schatzmann in CHSS 3/2018), kommt immer das vollständige Antragsverfahren zur Anwendung. Dies betrifft ärztlich angeordnete Leistungen nichtärztlicher Leistungserbringer, Präventionsmassnahmen, besondere Leistungen bei Mutterschaft und zahnärztliche Behandlungen.

Umstrittenheitsabklärung In diesem Verfahren, das auf Informationen des Leistungsanbieters (ergänzt mit einer Literaturübersicht des BAG) und einer Konsultation der Versichererverbände und der Ärzteschaft basiert, wird die Leistung als «umstritten» (d. h. bezüglich der Erfüllung der WZW-Kriterien als abklärungsbedürftig) oder als leistungspflichtig nach dem Vertrauensprinzip («unbestritten») eingestuft. Letzteres ist nur der Fall, wenn alle Stakeholder die WZW-Kriterien als erfüllt einschätzen und keine vertiefte Prüfung nahelegen. Aus der Konsultation kann auch ein Vorschlag auf Einschränkung der Leistungspflicht, z. B. auf bestimmte Indikationen oder Leistungserbringer, hervorgehen. Dann muss die Eidg. Kommission für Allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) die Leistung anhand der Konsultationsergebnisse prüfen und zuhanden des EDI empfehlen, mit welchen Restriktionen dieses die Leistung im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) auflisten kann.

Wird eine Leistung als «umstritten» klassiert, wird der Leistungsanbieter eingeladen, einen Antrag einzureichen, der es erlaubt, die Erfüllung der WZW-Kriterien zu prüfen. Reicht der Anbieter keinen Antrag ein, kann die ELGK einen Ausschluss von der Leistungspflicht empfehlen.

Antragsverfahren Die WZW-Prüfung umstrittener ärztlicher oder chiropraktischer Leistungen erfolgt anhand eines Antragsverfahrens. Auch ohne vorangegangene Umstrittenheitsabklärung können Leistungsanbieter Anträge zur WZW-Prüfung bzw. Klärung der Leistungspflicht einreichen, entweder weil Probleme bei der Kostenübernahme durch die Versicherer auftreten oder Schwierigkeiten aufgrund besonderer Eigenschaften der Leistungen erwartet werden. Anträge sind auch erforderlich zur Neuaufnahme von oder Anpassung bei Leistungen, die auf Positivlisten verzeichnet sind, und zur Änderung oder Aufhebung von Einschränkungen bei ärztlichen Leistungen, die in Anhang 1 KLV aufgeführt sind.

Antragsberechtigt sind einzelne Anbieter, Fachgesellschaften oder andere Organisationen von Leistungserbringern sowie Hersteller von Medizinprodukten, die Teil einer ärztlichen Leistung sind (z. B. Implantate). Für die Anträge ist ein ausführliches Antragsformular zu verwenden.

Die zuständige Fachsektion des BAG prüft die eingegangenen Anträge auf Vollständigkeit, fordert fehlende Informationen nach und ergänzt die Anträge durch eigene oder extern erstellte Recherchen. Je nach Antragsgegenstand holt sie allenfalls zu spezifischen Fragestellungen Stellungnahmen von Fachgesellschaften, anderen eidg. Kommissionen oder weiteren Institutionen ein. Ergänzt durch eine standardisierten Zusammenfassung unterbreitet die Fachsektion das gebündelte Dossier der EGLK, die entweder weitere Informationen für eine zweite Lesung anfordern kann oder eine Empfehlung abgibt.

Die ELGK kann entweder die Leistungspflicht, keine Leistungspflicht oder eine Leistungspflicht unter bestimmten Voraussetzungen empfehlen. Letztere bedeutet die Einschränkung von Indikationen, die Eingrenzung auf qualifizierte Leistungserbringer oder die Bedingung einer vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers im Einzelfall. Zudem kann für vielversprechende Leistungen, deren WZW noch nicht abschliessend beurteilbar sind (Art. 33 Abs. 3 KVG), die Leistungspflicht zeitlich befristet werden. Sie muss vor Fristablauf, in der Regel nach zwei bis fünf Jahren, neu beurteilt werden. Es handelt sich dabei um «Leistungspflicht in Evaluation» (Coverage with Evidence Development, CED). Die zweite, abschliessende Beurteilung erfolgt dann anhand von Ergebnissen noch laufender oder neuer Studien sowie allenfalls weiterer Erhebungen aus der Anwendung in der Schweiz.

Anhand der Empfehlungen der ELGK formuliert das BAG die erforderlichen Textanpassungen in der KLV und deren Anhang 1/1 a , erstellt einen erläuternden Bericht inklusive einer Schätzung der Kostenfolgen, konsultiert die Ämter und unterbreitet das Änderungspaket dem EDI zum Entscheid.