Das Gutachterwesen der Invalidenversicherung (IV) sieht sich derzeit zwei wesentlichen Herausforderungen gegenüber: Einerseits erschwert die beschränkte Anzahl ausgebildeter medizinischer Gutachterinnen und Gutachter die zügige Bearbeitung von IV-Gutachten, andererseits werden die Qualität von Gutachten und die Qualifikation der Gutachterinnen und Gutachter in der Öffentlichkeit immer wieder in Zweifel gezogen.
Die nachfolgend vorgestellte Studie nahm daher eine Auslegeordnung des IV-Gutachterwesens vor. Es wurden die Qualitätsanforderungen an IV-Gutachterinnen und IV-Gutachter sowie die Ausbildungsmöglichkeiten in der Bildungslandschaft der Versicherungsmedizin und die Qualifikationen, die die in der Schweiz tätigen medizinischen Gutachterinnen und Gutachter mitbringen, erhoben. Ergänzend wurden auch die Systeme der Niederlande, Deutschlands und Frankreichs beleuchtet. Die Qualität der Gutachten hingegen war nicht Gegenstand der Studie.
Empirische Grundlagen lieferten eine Dokumentenanalyse und die Befragung zentraler Akteure:
- Kantonale IV-Stellen: Verantwortliche aller 26 IV-Stellen wurden mittels standardisierter Telefoninterviews befragt.
- Medizinische Gutachterinnen und Gutachter: 268 Ärztinnen und Ärzte, die im Jahr 2016 Gutachten für die IV erstellt hatten, beteiligten sich an der standardisierten Online-Befragung in Deutsch, Französisch oder Italienisch.
- Ärztliche Bildungsverantwortliche: In leitfadengestützten Interviews gaben insgesamt sieben Verantwortliche aus der Versicherungsmedizin sowie zwei aus der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung Auskunft. Sie vertraten unterschiedliche Fachdisziplinen, Sprachregionen und Organisationen: Schweizerische Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie (SGVP), Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV), Swiss Insurance Medicine (SIM), Swiss Association of Medical Experts (SAME), Association Romande des Praticiens en expertise médicale (ARPEM), Swiss Academy of Insurance Medicine (asim), Schweizerische Medizinische Interfakultätskommission und Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung.
Die drei Fallstudien stellen zwischen den untersuchten Ländern eine gewisse Variabilität in der Organisation und dem Ablauf der medizinischen Begutachtung fest, lassen aber dennoch einen Vergleich mit dem Schweizer System zu. Empirische Grundlagen waren je zwei Experteninterviews und eine Dokumentenanalyse.
Die Anforderungen der IV-Stellen an die Gutachterinnen und Gutachter In der Regel gehen die IV-Stellen bei der Auftragsvergabe an externe Gutachterinnen und Gutachter sehr ähnlich vor und haben dieselben Anforderungen an deren formale Qualifikation. Alle IV-Stellen verlangen einen eidgenössischen Facharzttitel. Weitere Qualifikationen wie das Zertifikat der SIM sind erwünscht, aber nur selten obligatorisch.
Kantonal unterschiedlich ist die Berücksichtigung weiterer Kriterien, die bei der Auswahl der Gutachterinnen und Gutachter einbezogen werden. Manche IV-Stellen führen Bewerbungsgespräche mit Gutachterinnen und Gutachtern, prüfen Lebensläufe oder halten in ihren Gutachterlisten gewisse Kennwerte zur Bewertung der Gutachtertätigkeit fest (z. B. Einhaltung von Fristen, Bearbeitungsdauer, Auslastung). Die inhaltliche Bewertung vorangegangener Gutachten wird grundsätzlich als bedeutsam erachtet. Die IV-Stellen führen diese aber in unterschiedlichem Ausmass durch. Das Spektrum reicht von keiner oder nur einer punktuellen Prüfung bis hin zur standardisierten Beurteilung entlang eines Rasters. Wenn viele Aufträge an Spitäler oder via SuisseMed@P vergeben werden, wird auf eine systematische Prüfung der Gutachten oft verzichtet. Als Grund nennen die IV-Stellen in diesen Fällen ihren fehlenden Einfluss auf die Auswahl der Gutachterinnen und Gutachter.
Anzahl der Gutachten und aufträge Im Jahr 2016 beauftragten die IV-Stellen rund 16 800 Gutachten, meist monodisziplinäre (48 %), seltener polydisziplinäre (34 %) und zuweilen auch bidisziplinäre (18 %). Dabei wurden in der Westschweiz mehrheitlich monodisziplinäre Gutachten vergeben (62 %), während polydisziplinäre (25 %) oder bidisziplinäre (14 %) deutlich weniger gefragt waren. In der Deutschschweiz wurden mono- und polydisziplinäre Gutachten hingegen ähnlich häufig (43 % und 37 %) in Auftrag gegeben und bidisziplinäre Gutachten wurden ebenfalls am seltesten (20 %) bestellt.
Gemäss Auskunft der IV-Stellen erhielten rund 2300 Gutachterinnen und Gutachter Aufträge von 23 IV-Stellen. Diese Zahl ist eine grobe Schätzung, da einerseits Lücken bei den Angaben vorliegen und andererseits Mehrfachnennungen durch verschiedene IV-Stellen nicht auszuschliessen sind. Die Rekrutierung medizinischer Gutachterinnen und Gutachter im Ausland erfolgt sehr selten, gemäss Einschätzung der IV-Stellen am ehesten durch polydisziplinäre Gutachterstellen.
Persönlicher und beruflicher Hintergrund Die befragten Gutachterinnen und Gutachter sind überwiegend männlich (71 %), haben mehr als 15 Jahre Berufserfahrung (91 %) und arbeiten mehrheitlich Vollzeit (69 %).
Das Bildungsprofil ist auf Stufe der Weiterbildung heterogen. Es findet sich ein breites Spektrum unterschiedlicher Facharzttitel, wobei Psychiatrie/Psychotherapie mit Abstand der häufigste ist (44 %), gefolgt von Fachärzten für Allgemeine Innere Medizin (20 %) und Neurologie (10 %), Rheumatologie (8 %) und Orthopädische Chirurgie/Orthopädie (7 %). Fortbildungsabschlüsse in Versicherungsmedizin sind verbreitet (73 %), am häufigsten sind dies SIM-Zertifikate (> 50 %).
Institutionelle Anbindung der Gutachter und Stellenwert der Gutachtertätigkeit Die meisten der befragten Gutachterinnen und Gutachter arbeiten hauptberuflich in einer Praxis (61 %) und deutlich seltener im Spital (18 %) oder einer polydisziplinären Gutachterstelle (14 %). Sieben Prozent der Befragten sind an eine andere Institution angebunden (z. B. an ein Ambulatorium, eine Krankenkasse, Universität, die SUVA oder eine andere Gutachterinstitution) oder arbeiten hauptsächlich als selbstständige Gutachter oder Gutachterin. Unabhängig von der institutionellen Anbindung sind Mandate von polydisziplinären Gutachterstellen verbreitet. 60 Prozent der Befragten, die nicht hauptberuflich für eine polydisziplinäre Gutachterstelle arbeiten, erstellen freischaffend und fallbezogen Gutachten in deren Auftrag.
Im Jahre 2016 schrieben die befragten Gutachter und Gutachterinnen zwischen einem und 200 IV-Gutachten (im Median 25). Für die Hälfte der Befragten spielt die Gutachtertätigkeit im ärztlichen Alltag eine untergeordnete Rolle: 48 Prozent wenden hierfür weniger als ein Viertel der Arbeitszeit auf. Ein knappes Viertel der Befragten erarbeitet hauptsächlich Gutachten und investiert mehr als die Hälfte der Arbeitszeit in die Gutachtertätigkeit.
Die IV-Gutachterinnen und -Gutachter nehmen in der Regel auch Mandate von Unfallversicherungen, Krankenversicherungen oder Gerichten an. Im Auftragsportfolio der befragten IV-Gutachter und Gutachterinnen spielen die IV-Aufträge eine wichtige Rolle. Im Mittel ist mindestens die Hälfte der Mandate IV-Gutachten. Bei 40 Prozent machen die Aufträge der IV sogar drei Viertel bis 100 Prozent der Gutachtertätigkeit aus.
Bedeutung der Versicherungsmedizin in der ärztlichen Bildung Versicherungsmedizin wird in der Schweiz vor allem auf der Stufe der ärztlichen Fortbildung im Rahmen strukturierter Angebote gelehrt. Interessierten stehen neben dem Zertifikatslehrgang «Begutachtung» der SIM, der zu einem Fähigkeitsausweis «Medizinische Begutachtung» weiterentwickelt werden soll, der Fähigkeitsausweis «Vertrauensarzt» der SGV, die Studiengänge «Versicherungsmedizin» der asim oder das Zertifikat für RAD-Ärzte zur Auswahl. Überdies führen verschiedene Anbieter aus der Versicherungsmedizin (z. B. SIM, ARPEM, SAME, asim, SGV, und SGVP) Veranstaltungen und Tagungen zu aktuellen Themen der Versicherungsmedizin durch und auch medizinische Fachgesellschaften bearbeiten versicherungsmedizinische Themen im Rahmen ihrer Fortbildungen.
In der Weiterbildung kommen versicherungsmedizinische Aspekte vor allem in den Programmen der Facharztrichtungen Psychiatrie, Rheumatologie, Neurologie, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (Orthopädie/Traumatologie) sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation zur Sprache. Deren medizinische Fachgesellschaften haben denn auch Leitlinien zur Begutachtung publiziert oder bereiten solche vor. In der medizinischen Ausbildung wird vor allem das Sozialversicherungssystem behandelt und die Versicherungsmedizin nicht explizit thematisiert.
Das Gutachterwesen in vergleichbaren Ländern Die Analyse des Gutachterwesens in Deutschland, Frankreich und den Niederlanden zeigt einige interessante Unterschiede zur Schweiz.
Die Gutachterinnen und Gutachter in den Niederlanden müssen über einen Facharzttitel in Versicherungsmedizin verfügen und sind ausschliesslich bei der niederländischen Rentenversicherungsanstalt UWV angestellt. Es gibt dort also keine externen Gutachterinnen und Gutachter. In Frankreich kann seit 2017 ebenfalls ein Facharzttitel in Versicherungsmedizin erworben werden. Vormals strengere Anforderungskriterien wurden aber wegen des Mangels an Gutachterinnen und Gutachtern gelockert. Es wird in Frankreich, wie in Deutschland und der Schweiz, nur das Vorliegen eines Facharzttitels vorausgesetzt.
Im Unterschied zu den schweizerischen sind die deutschen und niederländischen Träger der Invalidenversicherung in der Fortbildung der Gutachterinnen und Gutachter sehr aktiv, die Qualitätssicherung hat einen hohen Stellenwert. Es werden umfangreiche Leitlinien bereitgestellt und die Versicherungsträger betreuen die Gutachterinnen und Gutachter intensiv mit starkem Fokus auf einem Learning on the Job.
Handlungsbedarf Sämtliche befragte Akteure sehen zum Teil in unterschiedlichen Bereichen Handlungsbedarf und schlagen verschiedene Massnahmen vor.
Die grösste Herausforderung der IV-Stellen ist es, qualitativ gute und geeignete Gutachterinnen und Gutachter zu finden. Zur Verbesserung des Angebots an Gutachterinnen und Gutachtern regen sie hauptsächlich vermehrte Investitionen in Bildungsangebote und die Stärkung der Qualitätssicherung an. Zudem wurden die Bereitstellung fachlicher Leitlinien, die Stärkung des RAD und eine Diskussion über die Finanzierung von Gutachten erwähnt.
Aus Sicht der befragten Bildungsverantwortlichen besteht in allen Phasen der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung Handlungsbedarf. Insbesondere die Vertretenden der Versicherungsmedizin beklagen auch das geringe Ansehen des Berufsbilds der Versicherungsmedizin unter der Ärzteschaft. Auf Stufe der Weiterbildung orten die befragten Bildungsverantwortlichen in vielen Fachrichtungen Vertiefungsbedarf beim Thema «Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung». Um die Ausbildungsqualität zu steigern, wäre auf eine stärkere Vermittlung praktischer Fertigkeiten (z. B. durch Coaching) zu achten. Als Ansätze zur Steigerung der Anzahl von Gutachterinnen und Gutachtern werden eine bessere Bezahlung der Gutachtertätigkeit sowie die Verbesserung des Images genannt. Potenzial wird in der gezielten Rekrutierung von Ärztinnen und Ärzten gesehen, die sich in der zweiten Hälfte des Berufslebens oder bereits in Pension befinden.
Für 63 Prozent der befragten Gutachterinnen und Gutachter ergeben sich bei der Ausführung von IV-Mandaten spezifische Herausforderungen. Häufig wird ein Ungleichgewicht zwischen den Anforderungen an die Gutachten und der Entlohnung festgestellt. Insbesondere wird darauf hingewiesen, dass die Fälle meist ausserordentlich komplex, die Aktenlage oft unübersichtlich oder lückenhaft und eine Auftragsklärung selten möglich seien. Folglich wünschen sich die Gutachterinnen und Gutachter eine bessere Entlohnung, eine Verbesserung der Aktenlage und eine klarere Auftragserteilung. Rund ein Drittel der Befragten sieht aber auch Handlungsbedarf bei den Bildungsangeboten. So sollten diese vor allem praxis- und fallorientierter gestaltet sein und mehr Austauschmöglichkeiten unter den Gutachterinnen und Gutachtern (Intervision) vorsehen. Zudem werden mehr interdisziplinäre medizinisch-juristische Fortbildungen gewünscht. In diesem Zusammenhang wird auch vorgeschlagen, dass Versicherungen selbst Fortbildungen anbieten. Insbesondere erfahrene Gutachterinnen und Gutachter vermissen zudem ein geeignetes Fortbildungsangebot. Einige Befragten wünschen sich mehr Leitlinien oder Standards und eine umfassende Übersicht über das vorhandene Angebot, einige Westschweizer und Tessiner eine bessere Berücksichtigung ihrer Sprachen.
Welche Empfehlungen werden abgeleitet? Ausgehend von den Ergebnissen der Studie werden entlang des ärztlichen Bildungspfades sechs Empfehlungen zuhanden verschiedener Akteure formuliert (vgl. Grafik G1).
- Literatur
- Laubereau, Birgit; Müller, Franziska; Hanimann, Anina; Balthasar, Andreas (2017): Ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung der medizinischen Gutachterinnen und Gutachter; Schlussbericht zuhanden des Bundesamts für Sozialversicherungen [Bern: BSV]. Beiträge zur sozialen Sicherheit; Forschungsbericht Nr. 5/18: www.bsv.admin.ch > Publikationen & Service > Forschung und Evaluation > Forschungsberichte.
