Ergänzungsleistungen vergüten auch Krankheits- und Behinderungskosten

Die Rückerstattung von Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen (EL) ist in der Bevölkerung wenig bekannt. Dies zeigt eine Studie, die das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) zum Zugang zu Ergänzungsleistungen (EL) in Auftrag gegeben hat (Adrian et al. 2025).

Denn das EL-System sieht zwei Arten von Leistungen vor: einerseits die jährliche EL, die monatlich ausgerichtet wird – und andererseits die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Die jährliche EL deckt die Differenz zwischen den anerkannten Ausgaben und den anrechenbaren Einnahmen ab.

Krankheits- und Behinderungskosten hingegen werden rückerstattet, wenn der versicherten Person konkrete Kosten entstehen, die nicht bereits von einer anderen Versicherung gedeckt sind, beispielsweise von der Kranken-, der Unfall- oder der Invalidenversicherung. Wichtig dabei ist: Diese Leistung können auch Personen geltend machen, die keine jährliche EL erhalten.

Wenn das massgebende Einkommen eine jährliche EL ausschliesst, aber die Ausgaben durch Krankheits- und Behinderungskosten über den Einnahmen liegen, ist dennoch eine Kostenrückerstattung möglich. Liegt eine Person also knapp oberhalb der Grenze, die ein Anspruch auf eine jährliche EL verleiht, und ist sie mit erheblichen medizinischen oder behinderungsbedingten Kosten konfrontiert, setzt dieser Erstattungsmechanismus ein.

Einen Sonderfall bilden in dieser Hinsicht Zahnarztkosten: Es können nur einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlungen erstattet werden. Das bringt eine Prüfung der Rechnungen und allenfalls der Kostenvoranschläge mit sich. Im Kanton Waadt erleichtert beispielsweise die Plattform Medident-VD den Austausch der benötigten Dokumente.

Welche Kosten können erstattet werden?

Das Bundesgesetz über die Ergänzungsleistungen gibt den Rahmen vor (Art. 14 ff. ELG). Unter bestimmten Voraussetzungen können insbesondere folgende Kosten vergütet werden:

• zahnärztliche Behandlungen,
• Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause oder in Tagesstrukturen,
• bestimmte Fahrtkosten zum nächstgelegenen Behandlungsort,
• Hilfsmittel,
• zusätzliche Kosten im Zusammenhang mit einer speziellen Ernährung,
• ärztlich verordnete Bade- und Erholungskuren.

Diese Art der Kostenvergütung ist von der Übernahme der Prämie für die gesetzliche Krankenversicherung zu unterscheiden. Die Krankenversicherungsprämie ist Teil der anerkannten Ausgaben, die in die Berechnung der jährlichen EL einfliessen. Massgebend ist dabei die tatsächliche Prämie, höchstens aber die kantonale, respektive regionale Durchschnittsprämie. Die Beteiligung an den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung – Franchise und Selbstbehalt – läuft hingegen über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Die Kosten dafür werden bis zu einem Höchstbetrag von 1000 Franken pro Jahr übernommen.

Umsetzung auf Kantonsebene

Die ab 2027 geplante EL-Revision, die einen schweizweiten Mindestkatalog für Leistungen für Hilfe und Betreuung zu Hause definiert,  wirkt sich auch auf die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten aus (siehe Schubarth 2026).

Denn die Vergütung wie auch die Finanzierung der Krankheits- und Behinderungskosten ist Sache der Kantone. Die Kantone legen die jährlichen Höchstbeträge für die Kostenrückerstattung fest, wobei sie die bundesrechtlich vorgesehenen Mindestbeiträge einhalten müssen. Für eine alleinstehende Person, die zu Hause wohnt, müssen die effektiv entstandenen Kosten bis zu 25 000 Franken, für ein Ehepaar 50 000 Franken und für eine Person im Heim oder im Spital 6000 Franken vergütet werden. In bestimmten Fällen sind höhere Beträge möglich, insbesondere bei mittelschwerer oder schwerer Hilflosigkeit zu Hause, soweit die Kosten für Pflege und Assistenz nicht über andere Leistungen gedeckt sind.

Für die Rückvergütung der Kosten ist ein Antrag mit den entsprechenden Rechnungen und Belegen einzureichen. Grundsätzlich muss der Antrag innert 15 Monaten seit der Rechnungsstellung eingehen und die Kosten können nur für jenes Jahr vergütet werden, in dem die Behandlung oder der Kauf stattgefunden hat.

Die Waadtländer Plattform Medident-VD ist ein Beispiel dafür, wie die Bearbeitung von Rechnungen und der Zugang zur Rückvergütung vereinfacht werden können.

Medident-VD koordiniert zahnärztliche Behandlungen

Die 2009 eingeführte Plattform Medident-VD geht auf eine Zusammenarbeit zwischen dem Departement für Gesundheit und Soziales des Kantons Waadt und dem Waadtländer Zahnärzteverband zurück. In den verschiedenen kantonalen Sozialsystemen (z.B. Ergänzungsleistungen, aber auch Sozialhilfe, Ergänzungsleistungen für Familien sowie Unterstützung für Asylsuchende) ersetzt die Anwendung den Papierverkehr bei der Einreichung von Kostenvoranschlägen und Rechnungen über 500 Franken. Sie ist somit ein wichtiger Schritt in Richtung Digitalisierung.

Die Plattform Medident-VD bringt drei Parteien zusammen: die behandelnden Zahnärztinnen und Zahnärzte, die Kostenträger – darunter die AHV-Ausgleichskasse des Kantons Waadt – und den kantonszahnärztlichen Dienst. Medident-VD ermöglicht eine schnelle, transparente und einheitliche Abwicklung der zahnärztlichen Versorgung, insbesondere für EL-Beziehende. Die gesetzlichen Vorgaben werden dabei eingehalten.

Konkret klärt die Zahnarztpraxis den EL-Anspruch beim Kostenträger ab. Anschliessend leitet sie ein elektronisches Dossier an den kantonszahnärztlichen Dienst weiter, der die Angemessenheit der Behandlung anhand der kantonalen Richtlinien sowie der Kriterien Wirksamkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit prüft. Sobald die Behandlung genehmigt wurde, kann sie durchgeführt werden.

Nach Abschluss der Behandlung reicht die Zahnarztpraxis auf der Plattform eine Pro-forma-Rechnung ein. Die Rechnung wird geprüft und eine Genehmigungsnummer generiert. Die Zahnarztpraxis leitet die Rechnung mit der Genehmigungsnummer anschliessend an den Kostenträger weiter, der den Leistungserbringer direkt vergütet. Die begünstigte Person wird schriftlich darüber informiert, dass der ausgezahlte Betrag vom jährlichen Maximalbetrag abgezogen wird.

Das System bietet zahlreiche Vorteile:

• für die EL-Beziehenden: schnellerer Zugang zur medizinischen Versorgung, keine administrativen Schritte und keine Vorauszahlungen
• für die behandelnden Zahnärztinnen und Zahnärzte: vollständig papierloses Verfahren, schnellere Bearbeitung der Dossiers, einheitliche Prüfung und direkte Erstattung
• für den kantonszahnärztlichen Dienst: bessere Rückverfolgbarkeit, Zugriff auf die Krankengeschichte, vereinfachte Koordination und Vermeidung von Zahnmedizintourismus
• für den Kanton: Kostenüberwachung, Zentralisierung der Daten und Massnahme gegen den Nichtbezug von EL
• für die AHV-Ausgleichskasse des Kantons Waadt: Verkürzung der Bearbeitungszeiten, Einsparung von Ressourcen, verbesserter Service und weniger Papierverkehr

Im Sinne einer kontinuierlichen Vereinfachung wird das System durch weitere digitale Lösungen ergänzt. Die Übermittlung von Dateien über die Waadtländer Organisation für Hilfe und Pflege zu Hause (AVASAD) ermöglicht eine vereinfachte Gesamtabwicklung, insbesondere für Rechnungen im Zusammenhang mit Mobilitätseinschränkungen, Biovigilanz und Haushaltshilfen. Diese Optimierung führt zu einer deutlichen Zeitersparnis bei der Begleichung von Rechnungen.

Darüber hinaus bieten Online-Kontaktformulare den Begünstigten eine einfache Möglichkeit, ihre Anträge einzureichen, während sie zugleich eine bessere Nachverfolgbarkeit und eine effizientere Abwicklung gewährleisten.

Diese Entwicklungen entsprechen den kontinuierlichen Bestrebungen, die Effizienz von Prozessen zu verbessern und Dienstleistungen anzubieten, die immer besser auf die Bedürfnisse der Begünstigten und der Partner zugeschnitten sind.